Aufnahmebogen Englisch Französisch - St. Elisabeth

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Aufnahmebogen Englisch Französisch - St. Elisabeth
St. Elisabeth Krankenhaus GmbH, Werthmannstr. 1 50935 Köln
Patientenaufnahmebogen
Englisch / Französisch
Date of Admission:
Date d'admission:
Date of birth:
Date de naissance
Maiden name:
Nom de Jeune Fille:
Marital status:
etat civil:
Adress:
Rue et numéro:
Postcode
Code postal:
Phone number with dialling:
Numéro de téléphone:
Time:
Heure:
Station:
Station:
Surname:
Nom:
Place of birth:
Lieu de Naissance:
Religion:
Religion:
First name:
Prénom:
m:
f:
Nationality:
Nationalité:
City:
Ville:
Sick fund or professional Association with address:
Caisse de maladie:
Insurence number:
N° d'assuré
Private insurance:
Yes:
No:
Assurance priveé
Oui:
Non:
Name of insurence:
Number:
Nom de l'assurance
Numéro:
Do you want medical attention of the medical superintendent?
Yes:
Traitement privé?
Oui:
Details about family insurence:
Assurance de famille:
Family name:
Nom:
Date of birth:
Date de naissance
Emergency address:
En cas d'urgence prévenir:
Adress:
Adesse:
Family doctor:
Médecin traitant:
Medical spezialist:
Médecin spécialisé:
Date:
No:
Non:
First name:
Prénom:
Name:
Name:
Phone number:
No de téléphone:
Address:
Addresse:
Address:
Addresse:
Sign:
Stand 01.06.2014
St. Elisabeth-Krankenhaus GmbH, Werthmannstr. 1, 50935 Köln
Patientenaufnahmebogen
Aufnahmedatum:
Aufnahmeuhrzeit:
Geburtsdatum:
Familienname:
Geburtsname:
Geburtsort
Familienstand:
Religion: *
Station:
Vorname:
männl.:
weibl.:
Staatsangehörigkeit:
Strasse und Hausnummer:
Postleitzahl:
Wohnort:
Telefon:
* Angabe freiwillig
Krankenkasse (genaue Anschrift):
Versicherungsnummer:
Gültig bis:
Private Krankenversicherung
Ja:
Nein:
Name der Versicherung:
Vers.Nr:
Privatärztliche Behandlung gewünscht?:
Ja:
Nein:
Hauptversicherter (nur ausfüllen bei Familienversicherung)
Familienname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Angehörige (Notadresse) Name:
Anschrift:
Anschrift:
Hausarzt:
Anschrift:
Facharzt:
Anschrift:
nur ausfüllen im BG-Fall!
Arbeitgeber (genaue Anschrift):
Stand 01.06.2014