Soins infirmiers – Actes professionnels, règles

Soins infirmiers – Actes professionnels, règles professionnelles – Arrêtés du 13 /04 /2007 et du 29 /08 /2009
09 /2011
Jean VILANOVA – Juriste
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PREAMBULE
L’infirmier occupe une place éminente au sein de la sphère de soins, à l’exact carrefour de l’humanisme et de la technique. C’est dire qu’il doit
allier un haut de niveau d’expertise professionnelle à une écoute permanente du patient. Au quotidien, le technique rejoint ici l’humain alors
même que d’aucuns croyaient ces deux aspects difficilement conciliables. Ils avaient tort.
C’est pourquoi l’infirmier aspire à une légitime reconnaissance de la place que lui confère sa compétence multiforme. Aux yeux des patients et
du grand public c’est, nous semble-t-il, chose gagnée depuis longtemps. Rares en effet sont les professions à bénéficier d’une image aussi
justement flatteuse. Dans ses relations avec les autres professions de santé l’infirmier passe désormais rapidement du statut de
« paramédical » voire « d’auxiliaire médical » à celui de véritable « partenaire médical ». Cette sorte de montée en puissance trouve son
corollaire dans le décret de compétences du 29 /07 /2004, texte réglementaire qui régit cet art. Dans ce texte de référence, quels sont
précisément les actes professionnels dévolus à l’infirmier ? Et parmi ceux-ci comment différencier ceux qui relèvent directement de sa propre
expertise de ceux résultant d’une prescription médicale ? D’autant que, autre aspect de la présente communication, l’arrêté du 13 /04 /2007
fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire et l’arrêté du 29 /08 /2009 fixant la liste des personnes
pouvant bénéficier de l’injection du vaccin antigrippal effectuée par l’infirmière élargissent le champ d’activité. Enfin les règles professionnelles
que l’on peut qualifier de règles de bonnes conduites dans l’exercice quotidien, vis-à-vis des patients, des consœurs et confrères méritent aussi
d’être rappelées dans leurs composantes essentielles.
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I. Actes professionnels dévolus en soins infirmiers – Articles R. 4311-1 à R. 4311-15 du code de santé publique
Préambule : une mission élargie au-delà du domaine strictement médical – (art. R. 4311-1)
Avant d’évoquer et de brosser les actes accessibles à l’infirmier, c’est-à-dire le périmètre de son activité, il faut fixer un cadre plus général à sa
mission. A ce titre, cette mission comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation et l’évaluation des soins infirmiers. En outre, chaque praticien
contribue au recueil de données cliniques et épidémiologiques ainsi qu’à la participation à toutes actions de dépistage, de formation et
d’éducation à la santé.
L’infirmier se trouve donc en lien direct avec les autres professions de santé certes, mais aussi avec les acteurs des domaines du secteur
social, médico-social et éducatif.
1. Actes pouvant être pratiqués hors prescription médicale (art. R. 4311-1)
L’infirmier est habilité à poser un diagnostic, à formuler des objectifs de soins, à mettre en œuvre et à évaluer les actions qu’il juge appropriées
dans le cadre des soins prodigués à un patient ou un groupe de patients en manque ou diminution d’autonomie pour des soins liés aux
fonctions d’entretien et de continuité de la vie. En outre, à même d’établir des protocoles de soins infirmiers, le praticien conçoit, utilise et gère
le dossier de soins infirmiers propre à chacun de ces patients.
La liste des actes concernés est consignée aux articles R. 4311-5 et R. 4311-6, le second article ayant trait au domaine de la santé mentale
(entretien d’accueil du patient et son entourage, activités à visée socio thérapeutique, surveillance des personnes en chambre d’isolement...)
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Parmi les soins notifiés à l’article R. 4311-5, nous citerons les soins liés à l’hygiène corporel et alimentaire du patient, le dépistage et
l’évaluation des risques de maltraitance, aide à la prise de médicaments non injectables, la vérification de leur prise et leurs effets,
l’administration de l’alimentation du patient par sonde gastrique, les soins et la surveillance de ce patient en assistance nutritive entérale ou
parentérale, les soins et la surveillance du patient en milieu stérile, etc.
2. Actes pouvant être pratiqués en application d’une prescription médicale ou un protocole (art. R. 4311-7 et R. 4311-8)
S’il s’agit d’une prescription établie hors l’urgence, elle doit être écrite, qualitative et quantitative, datée et signée par le médecin. S’il s’agit d’un
protocole, il doit également être préalablement établi, qualitatif et quantitatif, daté et signé également par le médecin. L’infirmier qui, hors
situation d’urgence, viendrait à outrepasser la règle ici définie se rendrait coupable du délit pénal d’exercice illégal de la médecine.
En ce qui concerne les traitements antalgiques dans le cadre de protocoles préétablis, datés et signés par un médecin, l’infirmier est habilité à
entreprendre ou à adapter ces traitements. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers.
3. Actes pouvant être pratiqués sur prescription médicale à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment (art. R. 4311-9)
Il s’agit des injections et perfusions de produits d’origine humaine nécessitant préalablement à leur réalisation, lorsque le produit l’exige, un
contrôle d’identité et de compatibilité obligatoire, les injections de médicaments à fin analgésique dans des cathéters périduraux et intrathécaux
ou placés à proximité d’un tronc ou d’un plexus nerveux, mise en place par le médecin et après que celui-ci ait pratiqué la première injection, la
préparation, l’utilisation et la surveillance des appareils de circulation extracorporelle, l’ablation des cathéters centraux et intrathécaux,
l’application d’un garrot pneumatique d’usage chirurgical, la pose de dispositifs d’immobilisation, l’utilisation d’un défibrillateur manuel, les soins
et la surveillance des personnes en postopératoire, les techniques de régulation thermique, y compris en milieu psychiatrique, enfin les cures
de sevrage et de sommeil.
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4. Participation de l’infirmier à la mise en œuvre par le médecin de certaines techniques (art . R. 4311-10)
Parmi ces actes, la première injection d’une série d’allergènes ou le premier sondage vésical chez l’homme en cas de rétention,
l’enregistrement d’électrocardiogrammes ou d’électroencéphalogrammes, le transport sanitaire, la pose de système de mobilisation après
réduction, etc.
5. En absence du médecin, l’urgence et la détresse psychologique (art. R. 4311-14)
Situation qu’il appartient à l’infirmier de qualifier, ce qui s’avère parfois difficile… Il convient de mettre en œuvre les protocoles de soin
d’urgence préalablement écrits, datés et signés par le médecin. L’infirmier accomplit les actes conservatoires jusqu’à l’intervention du médecin.
Ces actes font ensuite l’objet d’un compte rendu daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient.
En cas d’urgence hors mise en œuvre d’un protocole, l’infirmier décide seul des gestes et prend toute mesure appropriée.
Les autres articles définissent :
-
le domaine d’action prioritaire de l’IBODE (art. R. 4311-11) ;
-
les actes pour lesquels un IADE est habilité à pratiquer pour autant qu’un anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment
(art. R.4311-12) ;
-
les actes dispensés en priorité par l’infirmière du diplôme d’Etat de puéricultrice (art. R. 4311-13) ;
-
la formation du personne infirmier, l’éducation, la prévention et le dépistage dans le domaine des soins primaires et communautaires, ou
en matière d’hygiène, de santé individuelle et collective, le dépistage des MST, des maladies professionnelles, des pratiques addictives,
l’éducation à la sexualité, la participation à des actions de santé publique, la recherche dans le domaine des soins infirmiers, etc.
(art. R.4311-15).
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II. Arrêté du 13 /04 /2007 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à souscrire
1. De l’exécution à la prescription encadrée
Essentiellement pensé et adapté à la pratique des soins infirmiers à titre libéral, cet arrêté n’en marque pas moins une avancée pour toute la
profession. Celle-ci en effet se trouve en situation de pouvoir prescrire par elle-même dans un certain périmètre. En son article 51, la loi
n° 2006-1640 du 21 /12 /2006 portant financement de la sécurité sociale pour 2007 entérine une telle disposition : L’article 51 de la loi précise :
« L’article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers, lorsqu’ils agissent
sur prescription médicale, peuvent prescrire à leurs patients, sauf en cas d’indication contraire du médecin et sous réserve, pour les dispositifs
médicaux pour lesquels l’arrêté le précise, d’une information du médecin traitant désigné par le patient. »
Au fond, il n’y pas lieu ici d’être surpris car depuis quelques années, un véritable mouvement vise à conférer aux professions paramédicales
des moyens élargis d’action. Outre des conditions souvent facilités de délivrance des soins, les pouvoirs publics y voient matière à réduction du
coût des soins pour la collectivité. On pense à la délégation de tâches bien entendu sur laquelle nous reviendrons. Le mouvement peut aussi
se traduire – c’est le cas pour cet arrêté – par l’accroissement stricto sensu du périmètre de compétences.
A propos du dispositif en lui-même, l’arrêté du 13 /04 /2007 prévoit que le droit de prescription des infirmiers est subordonné à la conjonction de
plusieurs paramètres :
a. Ce droit de prescription demeure sérié aux actes que l’infirmier réalise sur prescription du médecin. Ces actes sont répertoriés à l’article
R. 4311-7 du code de santé publique abordé plus haut.
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b. L’exercice du droit de prescription ne s’entend qu’en l’absence d’indication contraire du médecin.
c. L’infirmier usant du droit de prescription aux conditions définies à l’arrêté doit en informer le médecin traitant dans u certain nombred e
situations.
Dès lors, tout en reconnaissant le fait que le texte en question ouvre une perspective nouvelle à la profession, il convient aussi de signaler que
cette ouverture reste encadrée et contrôlée par le médecin prescripteur.
2. Les actes et dispositifs concernés
Les actes et dispositifs concernés font l’objet d’une liste limitative. Tout d’abord, l’arrêté exclut de cette liste le petit matériel nécessaire à la
réalisation de l’acte facturé. Ensuite, le texte prévoit que la prescription à la patientèle n’est possible que pendant la durée d’une prescription
médicale d’une série d’actes infirmiers. En d’autres termes, dans le cadre de sa compétence professionnelle, l’infirmier ne fait que renouveler
les dispositifs déjà prescrits par le médecin traitant.
L’arrêté répertorie les dispositifs selon deux catégories.
1ère catégorie
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Les articles pour pansements : compresses stériles ou non, filet tubulaire et jersey tubulaire de maintien des pansements élastiques ou
non, bandes de crêpes ou de maintien, coton hydrophile, gaze et ouate, sparadraps élastiques ou non.
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Les cerceaux pour lit de malade.
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Les dispositifs médicaux pour les traitements de l’incontinence et pour l’appareil urogénital : étui pénien, plat bassin et urinal, dispositifs
médicaux et accessoires communs pour incontinents urinaires, fécaux et stomisés, dispositifs pour colostomisés pratiquant l’irrigation,
nécessaire pour irrigation colique, sonde vésicale pour autosondage et hétérosondage.
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-
Les dispositifs médicaux pour perfusion à domicile : appareils et accessoires pour perfusion à domicile, accessoires nécessaires à
l’utilisation d’une chambre de cathéter implantable ou d’un cathéter central tunnellisé, accessoires stériles non réutilisables, pour
hépariner, pieds et potences à sérum à roulettes.
2ème catégorie.
Aux conditions énoncées ci-dessus, s’ajoute la nécessité d’une information du médecin traitant désigné par le patient.
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Matelas ou surmatelas d’aide à la prévention des escarres en mousse de haute résilience type gaufrier.
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Coussin d’aide à la prévention des escarres en fibres siliconées ou en mousse monobloc.
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Pansements hydrocolloïde, hydrocellulaire, en polyuréthane, hydrofibre, hydrogel, siliconés.
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Pansements d’alginate, à base de charbon actif, vaselinés, à base d’acide hyaluronique.
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Sonde naso-gastrique ou naso-entérale pour nutrition entérale à domicile.
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Dans le cas d’un renouvellement à l’identique, bas de contention.
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Dans le cadre d’un renouvellement à l’identique, accessoires pour lecteur de glycémie et autopiqueurs : aiguilles, bandelettes, lancettes,
aiguille adaptable au stylo injecteur non réutilisable et stérile.
3. Aspects pratiques
Qui dit prescription dit bien entendu rédaction d’une ordonnance. Sur ce point, la convention nationale signée entre l’Assurance Maladie et les
syndicats représentatifs d’infirmiers libéraux précise les choses en son article 5.2.5 :
« L’infirmière formule ses prescriptions sur une ordonnance portant, de façon lisible, son nom, son adresse, son numéro d’identification et sa
signature ainsi que le nom et le prénom du bénéficiaire. Enfin, la date de prescription doit figurer sur l’ordonnance. Les ordonnances sont
formulées quantitativement et qualitativement avec toute la précision nécessaire ; elles doivent être conformes à la réglementation en vigueur.
Ainsi les infirmières ne peuvent rédiger d’ordonnance que pendant la durée d’une prescription médicale d’actes infirmiers, sauf indication
contraire du médecin et sous réserve, pour certains dispositifs médicaux, d’une information du médecin traitant désigné par le patient. En
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application de l’article L. 162-8 du code de la sécurité sociale, lorsqu’elle prescrit un dispositif médical non remboursable, l’infirmière en informe
son patient et porte la mention « NR » sur l’ordonnance, en face du dispositif médical concerné. »
En résumé, les données indispensables figurant sur l’ordonnance sont les suivantes :
-
L’identification de l’infirmier prescripteur : nom, prénom, numéro d’identification (à l’Ordre ou au répertoire ADELI) ou nom de
l’établissement et numéro FINESS si l’infirmier est salarié.
-
L’identification du patient : nom, prénom.
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La date de rédaction de l’ordonnance.
-
La dénomination précise du dispositif médical prescrit ainsi que sa quantité.
-
La signature de l’infirmier prescripteur.
-
On n’omettra pas de porter la mention « NR » en face du dispositif prescrit si celui-ci s’avère non remboursable.
4. Conséquences juridiques
Le droit de prescription dévolue en sa faveur influe automatiquement sur les contours de la responsabilité professionnelle de l’infirmier qui en
use, ceci pour l’instant sans contrepartie économique. Outre l’information au médecin traitant aux conditions énoncées ci-dessus, un travail
rigoureux en ce sens doit également être fait en direction du patient concerné. N’oublions jamais en effet qu’aucun acte médical ne peut être
entrepris, sauf cas particuliers stipulés dans la loi, sans le consentement « libre et éclairé » du patient. Cela nécessite, en amont du recueil de
ce consentement une information « claire, loyale et approprié » du praticien sur les risques normalement encourus par ledit patient du fait de la
stratégie thérapeutique choisie, au niveau de chaque étape de cette stratégie.
Il est encore un peu tôt pour mesurer, du point de vue médico-légal, les conséquences de l’arrêté. D’autant qu’il apparaît que de nombreux
infirmiers ne se sont pas encore saisis de ce droit nouveau ; parfois par méconnaissance du texte sans doute, parfois aussi par crainte des
conséquences juridiques en cas d’erreur fautive, peut-être enfin dans certains cas par le constat d’une résistance du médecin prescripteur.
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Il faut aussi appréhender l’arrêté du 13 /04 /2007 comme un moyen accru d’échanges et de collaboration au sein de la sphère de soins entre le
médecin et l’infirmier. Tout ce qui va en ce sens ne peut que se traduite par une meilleure efficience des soins, donc une sécurité renforcée
pour la patientèle.
III. Arrêté du 29 /08 /2008 fixant la liste des personnes pouvant bénéficier de l’injection du vaccin antigrippal effectuée par
l’infirmière selon les modalités prévues à l’article R. 4311-5-1 du code de la santé publique
1. Un droit nouveau mais limité
Le décret n° 2008-877 du 29 /08 /2008 pose le principe de l’autorisation hors prescription médicale de la vaccination antigrippale par les
infirmiers. L’arrêté rendu le même jour définit le cadre de cette disposition nouvelle. Auparavant, le geste n’était possible que sur prescription
médicale. Il semble donc qu’une avancée réelle soit ici mise en avant, ceci en tenant compte des restrictions mentionnées plus loin.
Qu’en est-il dans les faits ?
A la base, rappelons que la prescription du vaccin reste du seul domaine du médecin. Cette prescription ne constitue donc nullement un droit
nouveau pour les infirmiers. Ceci pointé et ainsi que le précise l’article 1er du décret devenu article R. 4311-5-1 du code de la santé publique…
« L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer l’injection du vaccin antigrippal, à l’exception de la première injection, dans les conditions
définies à l’article R. 4311-3… »
Puis le décret renvoie à l’arrêté la liste des personnes sur lesquelles la vaccination post-primo vaccination peut être pratiquée.
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Il s’agit :
-
des personnes âgées de 65 ans et plus ;
-
Des personnes adultes atteints de l’une des pathologies suivantes : affections broncho-pulmonaires chroniques dont asthme, dysplasie
broncho-pulmonaire et mucoviscidose, cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies
graves, néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs, drépanocytose, homozygotes et doubles
hétérozygotes S/C, thalasso-drépanocytose, diabète insulinodépendant ou non, déficits immunitaires cellulaires.
Attention : les femmes enceintes et les personnes porteuses du VIH sont exclues de cette liste.
2. Quelques considérations juridiques
Nous avons insisté auparavant sur le principe de droit selon lequel le médecin prescrit et l’infirmier vaccine. En droit, il appartient alors au
médecin – le prescripteur – de s’assurer de l’absence de contre indications et de s’acquitter du devoir d’information envers le patient. Aussi
comment l’infirmier peut-il être sûr que l’injection qu’il va pratiquer n’est pas la première si aucune mention n’est porté en la matière dans le
dossier de soins ? La seule solution consiste à contacter le médecin avant le geste.
Enfin, il est indispensable de veiller à la traçabilité du geste, ce qui fait l’objet du second alinéa de l’article R. 4311-5-1 du code de la santé
publique :
« L’infirmier ou l’infirmière indique dans le dossier de soins infirmiers l’identité du patient, la date de réalisation du vaccin ainsi que le numéro de
lot du vaccin lors de l’injection. Il ou elle déclare au centre de pharmacovigilance les effets indésirables portés à sa connaissance susceptibles
d’être dus au vaccin. »
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VI. Règles professionnelles applicables en soins infirmiers – Articles R. 4312-33 à R. 4312-48 du code de santé publique
Les règles professionnelles applicables aux infirmiers concentrent les conditions ouvrant voie à un exercice qualitatif sous toutes ses formes.
Ses règles touchent essentiellement à la pratique libérale. Il est d’abord et bien évidemment question d’un lieu d’accueil de la patientèle offrant
les moyens techniques suffisants pour une bonne exécution des soins assurant ainsi sa sécurité.
1. Critères génériques
A l’instar des autres professions de santé, dans le cadre d’un exercice libéral l’unicité du lieu d’exercice demeure la règle (art. R. 4312-34).
L’ouverture d’un cabinet secondaire ne se conçoit que lorsque les besoins de la population l’exigent (désert médical, fort afflux de population) et
est soumise à autorisation du directeur de l’ARS. Cette autorisation pourra d’ailleurs être retirée dès que les circonstances le permettront.
L’exercice forain de même que l’exercice dans un local commercial ou un local où sont mis en vente des médicaments, des appareils ou
produits ayant un rapport avec l’activité professionnelle sont proscrits (art R. 4312-36 et R. 4312-38).
Hors tout commerce, il convient, au titre de l’exercice en soins infirmiers de respecter les règles fixées pour la plaque
professionnelle (dimension, mention) ainsi que pour les imprimés professionnels (nom, prénom, titres et diplômes, lieu de délivrance téléphone
professionnel, horaires d’activité (art. R. 4312-37).
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On notera également que le fait de remplir un mandat électif ou une fonction administrative ne saurait être prétexte à accroître la patientèle
(art. R. 4312-19). Enfin, un infirmier n’est pas autorisé à salarier une consœur ou un confrère, un aide-soignant, une auxiliaire de puériculture
ou un étudiant en soins infirmiers.
2. Le patient
Conformément aux dispositions de l’article R. 4312-40, l’infirmier informe son patient du tarif des actes infirmiers effectués au cours du
traitement ainsi que de sa propre situation en regard de la convention nationale. Il affiche ces informations de façon visible, dans son lieu
d’exercice. Il peut, mais dans la seule sphère libérale, dispenser ses soins gratuitement. Il peut aussi les refuser ou les interrompre ainsi que le
stipule l’art. R. 4312-41, charge à lui d’en informer le patient et de prendre toutes dispositions visant à ce que cette situation n’augmente pas le
risque encouru par celui-ci.
3. Relations entre infirmiers et exercice associé
Pas de concurrence déloyale ni de détournement de patientèle bien entendu (art. R. 4312-42) ; pas davantage de baisse sur les tarifs pour
attirer de nouveaux patients (comportement relevant de la concurrence déloyale).
En ce qui concerne l’exercice associé, il doit donner lieu à un contrat écrit (art. R. 4312-35) et ne pas aliéner l’indépendance d’un associé par
rapport à un autre.
4. Le remplacement
L’importante question du remplacement est traitée aux articles R. 4312-43, R. 4312-44, R. 4312-45 et R. 4312-46.
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Dès lors qu’il excède 24 H ou si moins de 24 H de façon répétée, un contrat de remplacement écrit s’impose. Si l’infirmier remplaçant ne
dispose pas d’une adresse professionnelle, il lui faut être titulaire d’une licence de remplacement, valable un an, renouvelable, délivrée par le
préfet. Tout remplaçant exerce bien entendu sous sa propre responsabilité.
L’infirmier remplacé informe l’assurance maladie en lui indiquant le nom de son remplaçant ainsi que les dates et la durée du remplacement.
Enfin, dernier point que nous évoquerons ici : l’infirmier remplacé n’exerce plus son art pendant toute la durée du remplacement. Un infirmier
interdit d’exercice par décision disciplinaire ne peut se faire remplacer.
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