10EME COUPE DE FRANCE DES CIRCUITS
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10EME COUPE DE FRANCE DES CIRCUITS
COUPE DE FRANCE DES CIRCUITS 2016 ENGAGEMENT A L’EPREUVE DE NOGARO Groupe / Classe Samedi 27 Février 2016 Dimanche 28 Février 2016 Attribution des N° de Course N/FN de 1 à 50 GT/F2000... de 51 à 99 A/FA de 51 à 99 Monoplaces de 1 à 99 C3/CM/CN de 1 à 50 N° Transpondeur Chronelec N° souhaité N° AFFECTE N° Passeport Technique La demande d’engagement doit être impérativement accompagnée des frais de participation s’élevant à 250 € ou 2x150 € (si voiture en double monte) à l’ordre de l’A.S.A.A.B. Chèque N° : …………………………………………….. Clôture des engagements le lundi 22 Février 2016 à minuit. Aucun engagement ne sera pris en compte sans règlement. A adresser à : ASA ARMAGNAC BIGORRE Circuit Paul Armagnac - BP 24 - 32110 NOGARO Fax : 05 62 69 05 44 CONDUCTEUR Nom - Prénom : …………………………………………………………………………………………Nationalité : ……………….…………… Adresse complète : …………………………………………………………………………………………………………………………………….….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… N° téléphone : ……………………….………….………... N° Fax : …….……..…………………… Gpe sanguin : ………….…… E mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................... Licence Pilote N° :………………………………….…Type :………………………………… Code ASA : ……………………………. CONCURRENT Nom – Prénom (si différent du Conducteur) :………………………………………………….. Licence Concurrent N° :…………………… Code ASA : ……………………………. VEHICULE Groupe :………………………………………………..…Classe :………………………………….Cylindrée :………………………………… Marque : …………………………………………….……Type :……………………………………..Modèle :……………………………………. Année de construction :……………………………….. En 2016, toute voiture NON CONFORME en terme de bruit sera systématiquement REFUSEE Je certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations ci-dessus et m’engage à respecter le règlement de l’épreuve. Fait à : Le : RESERVE A L’ORGANISATION ESPECES / CHEQUE N° ……………….………… Bq :……………… ………… Signature : Visa administratif Visa technique