La Compagnie d`Assurance-Vie Manufacturers

PROPOSITION D’ASSURANCE
POUR LE PROFESSIONNEL
La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers
Renseignements sur le membre (en caractères d’imprimerie)
Je suis membre de (Nom de l’association professionnelle)
Nom de famille
Prénom
Ville
Province
Code postal
AF1182F (02/2015)
Adresse
Date de naissance
■ Homme ■ Femme
Initial
JJ/MM/AAAA
Courriel
Tél. au domicile
Tél. au travail
Profession
Travaillez-vous
à votre compte?
Oui
Non
Dans l’affirmative, veuillez décrire la nature de votre entreprise et vos fonctions.
Renseignements sur le conjoint (À remplir seulement si vous demandez la couverture pour conjoint)
Nom de famille
Date de naissance
Prénom
■ Homme ■ Femme
Initial
JJ/MM/AAAA
Courriel
Tél. au travail
Profession
Travaillez-vous
à votre compte?
Oui
Non
Dans l’affirmative, veuillez décrire la nature de votre entreprise et vos fonctions.
Renseignements sur les enfants
Nom de l’enfant
(Section à remplir uniquement si vous demandez la couverture des enfants)
Sexe
Date de naissance
Taille
Poids
■H ■F
JJ/MM/AAAA
■ pi/po
■ cm
■ lb
■ kg
■H ■F
JJ/MM/AAAA
■ pi/po
■ cm
■ lb
■ kg
Nom et adresse du médecin de famille
S’il n’y a pas assez d’espace, veuillez utiliser une feuille distincte dûment signée et datée.
Renseignements sur vos autres couvertures d’assurance
Est-ce que vous (le membre ou votre conjoint) avez une autre couverture d’assurance auprès de Manuvie ou d’une autre compagnie? ■ Oui ■ Non
Dans l’affirmative, veuillez fournir les renseignements suivants :
Nom du proposant
Nom de
la compagnie
Personnelle
ou
professionnelle
$
Prévoyez-vous
remplacer cette
couverture?
■ Oui ■ Non
$
■ Oui ■ Non
Type d’assurance
(vie, frais généraux, invalidité)
Montant
Période d’attente
(ass. invalidité)
Période
d’indemnisation
(ass. invalidité)
Imposable ou non?
(ass. invalidité)
■ Oui ■ Non
$
Si vous prévoyez remplacer une couverture, ne résiliez pas votre couverture existante avant d’avoir reçu et examiné votre contrat Le Professionnel.
En effet, une déclaration ou un formulaire de remplacement peut être exigé, et il se pourrait que nous ne soyons pas en mesure d’établir un contrat d’assurance dans le cas
d’un remplacement.
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION :
OMTA
936Ø9ØØ1 W0FZ3
Geomatics
211Ø7ØØ1 W0FZ3
Denturists
341Ø1ØØ1 W0FZ3
Psychological
229Ø6ØØ1 W0FZ3
CSC
953Ø7ØØ1 W0FZ3
Physiotherapy
23Ø13ØØ1 W0FZ3
CMTA
CASLPA
352Ø1ØØ1 W0FZ3 323Ø2ØØ1 W0FZ3
Planners
242Ø3ØØ1 W0FZ3
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AMCTO
213Ø5ØØ1 W0FZ3
CIPHI
Ophthalmological
33ØØ1ØØ1 W0FZ3 231Ø6ØØ1 W0FZ3
Physicists
214Ø6ØØ1 W0FZ3
Options de couverture
Je demande ■ une nouvelle couverture ■ une couverture supplémentaire.
Si vous avez actuellement une assurance au titre de ces régimes, précisez le numéro du contrat ou du certificat : _________________________
Si vous voulez souscrire une couverture supplémentaire, NE TENEZ PAS COMPTE DES COUVERTURES DÉJÀ EN VIGUEUR.
Membre : ■ Taux fumeurs
■ Taux non-fumeurs 1
Conjoint : ■ Taux fumeurs
■ Taux non-fumeurs1
1 Les taux non-fumeurs s’appliquent aux personnes qui n’ont pas fait usage de tabac, sous quelque forme que ce soit, de produits anti-tabagisme ou de marijuana au cours des 12 derniers mois.
ASSURANCE VIE TEMPORAIRE (Un RABAIS de prime de 10 % vous est accordé si vous souscrivez une couverture d’au moins 200 000 $.)
MEMBRE
CONJOINT
Montant de couverture demandé
__________________________ $
(De 50 000 $ à 750 000 $, en multiples de 25 000 $)
Montant de couverture demandé
__________________________ $
(De 50 000 $ à 750 000 $, en multiples de 25 000 $)
ASSURANCE VIE ET ACCIDENTS DES ENFANTS
Une seule prime mensuelle de 2,25 $ couvre TOUS vos enfants admissibles, à raison d’une couverture d’assurance vie de 10 000 $ par enfant.
■ Oui
ASSURANCE ACCIDENTS
MEMBRE (Couverture offerte si vous participez au régime d’assurance vie temporaire du membre)
Montant de couverture demandé (cochez une seule option)
Jusqu’à 100 000 $ Jusqu’à 150 000 $
De 50 000 $ à 750 000 $, par tranches de 25 000 $
9$
6$
Prime mensuelle ............................................................................
■
■
Jusqu’à 200 000 $
12 $
■
Jusqu’à 250 000 $
15 $
■
Autre montant
_________ $
■
CONJOINT (Couverture offerte si vous participez au régime d’assurance vie temporaire du conjoint)
Montant de couverture demandé (cochez une seule option)
Jusqu’à 100 000 $ Jusqu’à 150 000 $
De 50 000 $ à 750 000 $, par tranches de 25 000 $
6$
9$
Prime mensuelle ............................................................................
■
■
Jusqu’à 200 000 $
12 $
■
Jusqu’à 250 000 $
15 $
■
Autre montant
_________ $
■
ASSURANCE DE PROTECTION DU REVENU EN CAS D’INVALIDITÉ DU MEMBRE
Montant de couverture demandé ______________ $ par mois (De 500 $ à 5 000 $, en multiples de 100 $)
Période d’attente ■ 30 jours ■ 90 jours ■ 180 jours
ASSURANCE FRAIS GÉNÉRAUX
Montant de couverture demandé ______________ $ par mois (De 500 $ à 5 000 $, en multiples de 100 $)
Période d’attente ■ 14 jours ■ 30 jours
Désignation de bénéficiaire
Bénéficiaire au titre de la couverture du membre
Bénéficiaire au titre de la couverture du conjoint
Par la présente, je désigne la ou les personnes nommées comme bénéficiaires dans la présente Par la présente, je désigne la ou les personnes nommées comme bénéficiaires dans la présente
proposition, pour recevoir tout capital-décès payable au titre de la couverture souscrite. Si aucun proposition, pour recevoir tout capital-décès payable au titre de la couverture souscrite. Si aucun
bénéficiaire n’est désigné, les prestations seront versées aux ayants droit.
bénéficiaire n’est désigné, les prestations seront versées aux ayants droit.
Nom de famille _______________________________________ Prénom __________________________
Nom de famille _______________________________________ Prénom __________________________
Lien _________________________________________ % de la prestation _________________________
Lien _________________________________________ % de la prestation _________________________
Nom de famille _______________________________________ Prénom __________________________
Nom de famille _______________________________________ Prénom __________________________
Lien _________________________________________ % de la prestation _________________________
Lien _________________________________________ % de la prestation _________________________
Si vous désignez un bénéficiaire de moins de 18 ans, les prestations seront consignées au tribunal
ou au curateur public, à moins qu’un fiduciaire n’ait été nommé; au Québec, les prestations seront
versées au tuteur ou à l’administrateur du bénéficiaire, et aucun fiduciaire ne peut être nommé.
Si vous désignez un bénéficiaire de moins de 18 ans, les prestations seront consignées au tribunal
ou au curateur public, à moins qu’un fiduciaire n’ait été nommé; au Québec, les prestations seront
versées au tuteur ou à l’administrateur du bénéficiaire, et aucun fiduciaire ne peut être nommé.
Fiduciaire
Fiduciaire
Nom de famille _______________________________________ Prénom __________________________
Nom de famille _______________________________________ Prénom __________________________
Lien ____________________________________________________________________________________
Lien ____________________________________________________________________________________
Au Qu bec, la d signation du conjoint comme b n ficiaire est irr vocable, sauf
Au Qu
indication
bec, la d signation du conjoint comme b n ficiaire est irr vocable, sauf indi
contraire.
contraire.
Par la pr sente, je d clare que cette d signation de b n ficiaire est r vocable.
Par la pr sente, je d clare que cette d signation de b n ficiaire est r vocable.
Assurance établie par La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers.
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Mode de paiement
■ MENSUEL OU ■ ANNUEL
■ A. Par prélèvements automatiques sur le compte (Joindre un chèque portant la mention « NUL ».)
■ B. Par carte de crédit (indiquez laquelle) ■ MasterCard ■ Visa
Numéro de carte
MM/AAAA
Date d’expiration _________________________________________________
■ ANNUELLEMENT PAR CHÈQUE
À libeller à l’ordre de Manuvie pour le montant ci-dessous
___________ $ X ___________ X [ 1,08 en Ontario (TVP) ] = ___________ $
Montant à payer
Prime mensuelle
Nbre de mois à courir
[ 1,09 au Québec (TVQ) ]
totale
jusqu’au 1er mars
[ 1,08 au Manitoba (TVP) ]
(en excluant le
mois courant)
Nom du titulaire de carte (s’il ne s’agit pas du membre) _____________________________
(Une fois la demande approuvée, nous ajouterons les taxes applicables au montant à payer, soit une
taxe de vente au détail de 9 % au Québec et de 8 % en Ontario; résidents du Manitoba, ajoutez la
taxe de vente provinciale de 8 %.)
Pour connaître les taux mensuels,
veuillez consulter le site web www.manuvie.com/leprofessionnel.
RENSEIGNEMENTS SUR LES PAIEMENTS
Paiement par prélèvement automatique sur le compte (PAC)
Nom du titulaire du compte
Institution financière
Adresse
Numéro de compte bancaire
Numéro de domiciliation
Type de compte : q Compte-chèques personnel
q Compte-chèques d’épargne
Ville
q Compte d’épargne
q Compte courant
q Compte de dépôt direct
Comptes conjoints : S’agit-il d’un compte conjoint au titre duquel une seule signature est requise? q Oui q Non
Si plus d’une signature est requise pour les prélèvements sur le compte, les deux titulaires du compte doivent signer la présente autorisation.
q Autre
Comptes d’épargne véritable : Comme l’approbation de mon/notre institution financière est requise pour les paiements préautorisés à partir des comptes sans privilège de chèques,
j’ai/nous avons pris les dispositions nécessaires pour permettre les prélèvements sur mon/notre compte. J’ai/Nous avons joint à la présente un bordereau de retrait portant le timbre
d’approbation de mon/notre institution financière et attestant que les montants exigibles peuvent être prélevés sur mon/notre compte d’épargne véritable.
AUTORISATION DE PAIEMENT
Paiement par carte de crédit
Par la présente, j’autorise/nous autorisons Manuvie à faire un prélèvement sur mon/notre compte le premier jour ouvrable de chaque mois ou aux environs de cette date afin de couvrir
les primes d’assurance exigibles. La présente autorisation peut être révoquée par Manuvie ou par moi-même/nous-mêmes moyennant un avis écrit. Manuvie résiliera la couverture ou
changera le mode de paiement pour un autre mode acceptable si un prélèvement est refusé, quelle qu’en soit la raison. L’institution financière ne sera en aucun cas tenue responsable
si une situation de ce genre survient. Des frais de 25 $ seront imposés pour chaque transaction sans provision.
Nom du titulaire de la carte
Signature du titulaire de la carte
Deuxième signature s’il s’agit d’un compte conjoint
Date
JJ / MM / AAAA
Paiement par prélèvement automatique sur le compte (PAC)
J’autorise/Nous autorisons Manuvie à faire un prélèvement mensuel automatique de mon/notre compte bancaire afin de couvrir les primes d’assurance exigibles à la date de
signature de la présente autorisation ou après cette date. J’autorise/Nous autorisons Manuvie à faire un prélèvement le premier jour ouvrable de chaque mois ou aux environs de
cette date, sinon le jour ouvrable suivant. Le montant prélevé sur mon/notre compte peut varier, conformément aux dispositions de mon/notre contrat d’assurance ou tel qu’il est
nécessaire pour la gestion de mon/notre contrat. Je renonce/Nous renonçons au droit de recevoir tout autre avis relatif au montant ou à la date de chaque prélèvement
automatique sur mon/notre compte. Si la banque ou l’institution financière n’honore pas un prélèvement mensuel automatique à la date prévue, Manuvie pourra tenter
d’effectuer de nouveau ce prélèvement au cours des 30 jours suivants. Manuvie se réserve le droit de demander qu’un autre mode de paiement soit utilisé si le prélèvement est
refusé. Tous les prélèvements uniques ou automatiques sur mon/notre compte bancaire seront traités comme des débits préautorisés personnels tels qu’ils sont définis dans la Règle
H-1 de l’Association canadienne des paiements. La présente entente peut être résiliée en tout temps moyennant l’envoi par Manuvie ou par moi/nous d’un préavis écrit de 10 jours.
Il est entendu qu’en cas de résiliation de la présente entente de prélèvement automatique, l’assurance peut prendre fin à moins que Manuvie ne reçoive une autre forme de paiement.
Toute prime devant être remboursée relativement à la présente autorisation le sera au titulaire du contrat.
Vous pouvez obtenir un formulaire de résiliation en communiquant avec votre institution financière ou en visitant le site de l’ACP, à l’adresse www.cdnpay.ca. Si vous avez des
questions au sujet des prélèvements automatiques sur votre compte bancaire, veuillez communiquer avec nous au 1 800 668-0195, nous envoyer un courriel à l’adresse
[email protected] ou écrire à Manuvie, P.O. Box 670, Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4B8.
Vous disposez de certains droits de recours si un prélèvement n’est pas conforme à la présente entente. Vous avez, par exemple, le droit d’être remboursé en cas de prélèvement non
autorisé ou non conforme à cette entente. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement ou de plus amples renseignements au sujet de vos droits de recours,
communiquez avec votre institution financière ou visitez le site de l’ACP, à l’adresse www.cdnpay.ca.
Nom du titulaire du compte
Signature du titulaire du compte
Deuxième signature s’il s’agit d’un compte conjoint
Date
Adresse du titulaire du compte (s’il ne s’agit pas du proposant)
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JJ / MM / AAAA
Cette proposition n’est pas valide si le Questionnaire de tarification n’est pas dûment rempli et la proposition, dûment signée.
Questionnaire de tarification (Remplir les deux côtés, même si vous répondez « NON » à toutes les questions d’ordre médical.)
Nom complet du membre
Téléphone au domicile
Nom complet du conjoint
Courriel du membre
Courriel du conjoint
Nom du médecin du membre
Téléphone
Nom du médecin du conjoint
Adresse du médecin
Téléphone
Adresse du médecin
Raison de la dernière visite
Date de la dernière visite
Raison de la dernière visite
Date de la dernière visite
Tests, traitement, médicaments prescrits (si vous n’en avez aucun, inscrivez « aucun »)
Tests, traitement, médicaments prescrits (si vous n’en avez aucun, inscrivez « aucun »)
Résultat et état actuel
Résultat et état actuel
Taille du membre
pi/po Poids
cm
Changement de poids au cours des douze derniers mois et cause?
Oui
Non
Gain
Perte
lb
kg
Taille du conjoint
lb
kg
Changement de poids au cours des douze derniers mois et cause?
Oui
pi/po Poids
cm
lb
kg
MEMBRE
OUI NON
L’une des personnes à assurer (membre, conjoint ou enfant) :
1. a-t-elle déjà présenté une demande d’assurance qui a été refusée ou acceptée moyennant une modification ou l’imposition d’une
surprime? Dans l’affirmative, donnez des précisions, y compris le nom du proposant, la date, le nom de la compagnie et la raison :
lb
kg
Gain
Perte
Non
CONJOINT
OUI NON
ENFANT(S)
OUI NON
..... ■
■
■
■
■
■
___________________________________________________________________________________________________________________________
2. au cours des cinq dernières années, s'est-elle fait suspendre son permis de conduire ou a-t-elle été accusée de conduite avec
facultés affaiblies ou de plus de trois infractions au code de la route? Dans l'affirmative, donnez des précisions, y compris le nom
du proposant, la nature de l'infraction, la ou les dates, le numéro du permis de conduire et la province de délivrance du permis :
■
■
■
■
■
■
___________________________________________________________________________________________________________________________
3. prévoit-elle piloter un aéronef, faire de la plongée autonome, du parachutisme, du deltaplane, de la course automobile ou de
l’alpinisme, ou pratiquer toute autre activité dangereuse? Dans l’affirmative, donnez des précisions, y compris le nom du proposant,
le type d’activité et la ou les dates :
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
___________________________________________________________________________________________________________________________
4. prévoit-elle voyager ou résider à l’extérieur de l’Amérique du Nord au cours des douze prochains mois?
Dans l’affirmative, veuillez donner des précisions, y compris le nom du proposant, le lieu, la date, la raison et la durée :
___________________________________________________________________________________________________________________________
5. a-t-elle, au cours des sept dernières années, pris des médicaments pour des fins autres que médicales, fait usage de marijuana, été
traitée pour consommation d’alcool ou de drogues, ou reçu la recommandation d’en réduire la consommation? Dans l’affirmative,
donnez des précisions, y compris le(s) type(s) de drogue(s) ou d’alcool, et la ou les dates de la dernière consommation :
___________________________________________________________________________________________________________________________
6. Questions à l’intention des femmes qui soumettent une proposition :
Êtes-vous enceinte? Dans l’affirmative, précisez la date prévue de l’accouchement :______________________________________________
Avez-vous déjà fait une fausse couche, souffert de prééclampsie, ou eu une césarienne ou d’autres complications liées à la grossesse?
Dans l’affirmative, donnez des précisions, y compris la date : ___________________________________________________________________
7. a-t-elle déjà eu des symptômes ou été traitée pour l’une des affections suivantes : trouble mental ou nerveux (dépression, anxiété,
stress, etc.), trouble touchant le système cérébral ou nerveux, troubles cardiaques ou circulatoires, douleurs thoraciques, souffle
cardiaque, hypertension, taux élevé de cholestérol, diabète, cancer, tumeur, trouble pulmonaire, trouble du foie, hépatite (y compris
l’état de porteur), affection rénale, anomalie urinaire, affection de la prostate, affection sanguine, trouble lymphatique ou
glandulaire, infection rare, affection mammaire, troubles thyroïdiens, affection cutanée, trouble gastro-intestinal, ou toute autre
maladie non mentionnée?
8. a-t-elle déjà eu des problèmes articulatoires ou musculo-squelettiques (dos, cou, hanche, genoux, etc.), souffert d’arthrite, de paralysie,
de faiblesse, de fibromyalgie ou de douleurs chroniques, subi des radiographies de la colonne vertébrale ou des articulations, ou été
hospitalisée ou invalidée (d’un point de vue médical) pendant plus de deux semaines consécutives?
9. a-t-elle déjà subi un test de dépistage du VIH ou du sida dont le résultat a été positif, été traitée pour le VIH ou le sida ou été exposée
au VIH ou au sida?
10. au cours des deux dernières années, a-t-elle eu un résultat anormal de mammographie, de test de dépistage de l’antigène
prostatique spécifique ou de tout autre test ou toute autre investigation, a-t-elle consulté un spécialiste, s’est-elle fait prescrire des
médicaments, un autre traitement ou du counseling pour un trouble autre qu’une affection bénigne (rhume, grippe, etc.), ou a-t-elle
reçu la recommandation d’effectuer une investigation plus approfondie, de voir un autre médecin ou de subir une chirurgie?
■
■
■
■
Si vous avez répondu « oui » à l’une ou l’autre des questions 7 à 10 ci-dessus, veuillez donner des précisions ci-après.
S’il n’y a pas assez d’espace, veuillez utiliser une feuille distincte dûment signée et datée.
N° de la question
Nom de la personne à assurer
Nature du trouble
Date et durée
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Traitement et état actuel
Médecin traitant ou hôpital
Questionnaire de tarification
(suite)
MEMBRE
OUI NON
11. a) A-t-on diagnostiqué chez votre père, votre mère, l’un de vos frères ou l’une de vos sœurs l’une des affections suivantes avant
l’âge de 60 ans : une maladie cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou un cancer?
b) Un membre de votre famille immédiate (père, mère, frère ou sœur) a-t-il déjà reçu le diagnostic de l’une des affections suivantes :
chorée de Huntington, polykystose rénale ou autre affection rénale (sauf les calculs rénaux), maladie de Parkinson, sclérose en
plaques, maladie d’Alzheimer, sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig) ou autre maladie du motoneurone,
diabète, hépatite, rétinite pigmentaire ou quelque maladie héréditaire que ce soit?
CONJOINT
OUI NON
ENFANT(S)
OUI NON
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Si vous avez répondu par l’affirmative à la question a) ou b) ci-dessus, veuillez fournir des précisions ci-dessous.
Nom du proposant
Membre de la famille
Affection (s’il s’agit d’un cancer, en préciser le type)
Âge à l’apparition
de l’affection
Âge au décès et cause, s’il y a lieu
L’assureur peut exiger un examen médical, une analyse d’urine ou des tests comme un profil sanguin (y compris un test de dépistage du HIV), qui seront alors effectués sans frais pour le
proposant. Tout test dont le résultat révèle une maladie infectieuse sera signalé aux autorités médicales compétentes, si la loi l’exige.
Renseignements financiers
Section à remplir uniquement si vous demandez l’assurance protection du revenu en cas d'invalidité ou si la couverture totale d’assurance vie temporaire
(demandée et existante, auprès de toutes compagnies) excède 250 000 $.
MEMBRE Revenu annuel net, après frais mais avant impôts ____________________ $ CONJOINT Revenu annuel net, après frais mais avant impôts _________________ $
Résidents du Québec seulement : Vous pouvez envoyer les pages 4 et 5 dûment remplies directement à Manuvie à l’adresse indiquée dans le présent document.
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION :
OMTA
936Ø9ØØ1 W0FZ3
Geomatics
211Ø7ØØ1 W0FZ3
Denturists
341Ø1ØØ1 W0FZ3
Psychological
229Ø6ØØ1 W0FZ3
CSC
953Ø7ØØ1 W0FZ3
Physiotherapy
23Ø13ØØ1 W0FZ3
CMTA
CASLPA
352Ø1ØØ1 W0FZ3 323Ø2ØØ1 W0FZ3
Planners
242Ø3ØØ1 W0FZ3
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AMCTO
213Ø5ØØ1 W0FZ3
CIPHI
Ophthalmological
33ØØ1ØØ1 W0FZ3 231Ø6ØØ1 W0FZ3
Physicists
214Ø6ØØ1 W0FZ3
Section à remplir si vous souscrivez l’assurance de protection
du revenu en cas d’invalidité et/ou l’assurance frais généraux
Êtes-vous effectivement au travail?
■ Oui ■ Non
(Membre seulement)
Êtes-vous admissible à l’assurance-emploi? ■ Oui ■ Non
Statut : ■ Employé ■ Travailleur autonome
Si vous êtes travailleur autonome, quel est le statut de votre entreprise?
■ Propriétaire unique ■ Société en nom collectif ■ Société par actions
Si vous êtes propriétaire d’une société en nom collectif ou d’une société par actions, précisez le pourcentage de propriété : ____________________ %
(à remplir seulement si vous
demandez l’assurance frais généraux)
JJ/MM/AAAA
Depuis quand êtes-vous travailleur autonome? _________________________________
Part des frais généraux mensuels moyen à votre charge (sans tenir compte de votre salaire) : _____________________________ $
Avez-vous fait une déclaration de faillite à titre de particulier ou d’entreprise ou prévoyez-vous le faire? ■ Oui ■ Non
Dans l’affirmative, veuillez fournir des précisions, y compris la date de libération de la faillite :
Preuve de revenu : Si vous demandez une couverture de plus de 3 500 $ par mois d’assurance de protection du revenu en cas d’invalidité, demandée et existante, veuillez soumettre les pages
1, 2 et 3 de vos déclarations de revenus des deux dernières années. Si l’entreprise est constituée en personne morale, veuillez également en soumettre les derniers états financiers.
Déclaration et autorisation (À lire attentivement avant de signer)
DÉCLARATION : Par la présente, je soumets une proposition d’assurance à La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers (Manuvie). J’atteste que les déclarations contenues
dans la présente proposition, notamment le Questionnaire de tarification qui y était joint à l’origine, sont véridiques et complètes, et constituent, avec tout autre formulaire
que j’ai signé relativement à celle-ci, la base de tout contrat ou certificat émis en vertu de la présente. J’ai lu et je comprends que l’assurance demandée comporte des exclusions
et restrictions. Je conviens que toute présentation erronée des faits, y compris une déclaration inexacte quant au statut de fumeur, rendra l’assurance résiliable à la demande
de l’assureur. Le suicide survenant dans les deux ans suivant la date d’effet de l’assurance vie n’est pas couvert. Je conviens que l’assurance prendra effet à la date à laquelle ma
proposition dûment remplie (y compris le Questionnaire de tarification) et la première prime parviendront à Manuvie, sous réserve de l’approbation des tarificateurs de la
Compagnie. Il est entendu que tout renseignement fourni relativement à l’état de santé doit être exact à la date de signature de la proposition.
AUTORISATION ET RÉVOCATION : En ce qui concerne l’assurance demandée, je soussigné, la personne à assurer, ou le parent ou le tuteur si le proposant est mineur, autorise
par les présentes les médecins autorisés, praticiens, hôpitaux, pharmacies, cliniques ou autres établissements médicaux, compagnies d’assurance, le MIB, Inc., le promoteur du
régime d’assurance, les organismes d’enquête et de sécurité, agents, courtiers ou intermédiaires de marché, organismes d’État ou autres organismes ou personnes possédant
des dossiers ou des renseignements sur moi ou sur mon état de santé à fournir les renseignements en question à Manuvie ou à ses réassureurs, aux fins de la présente proposition, du contrat ou de toute demande de règlement subséquente. J'autorise Manuvie à consulter ses dossiers existants à cette fin. J’autorise également Manuvie et ses filiales,
sociétés affiliées et agents à utiliser les renseignements contenus dans la présente proposition et dans leurs dossiers existants pour m’offrir leurs produits ou services. Je sais
que mon consentement à l’utilisation de tout renseignement pour m’offrir des produits et des services est facultatif, et que je peux y mettre fin en communiquant avec
Manuvie à l’adresse ou au numéro de téléphone indiqués dans le présent document. Une photocopie ou télécopie de la présente autorisation est aussi valide que l’original.
Je déclare avoir reçu l’Avis sur la communication des renseignements ainsi que l’Avis sur la vie privée et la confidentialité, et je confirme que j’en accepte les conditions.
Je déclare avoir été informé des raisons pour lesquelles les données médicales sont exigées, ainsi que des risques et des avantages, pour l’intéressé, du consentement ou du
refus. Le présent consentement prendra effet à la date de signature de la présente proposition et prendra fin sept ans après la date de résiliation de tout contrat ou certificat
établi à la suite de la présente proposition. Il est entendu que ce consentement peut être révoqué en tout temps et que si, en raison d’une telle révocation, l’assureur n’est
pas en mesure d’obtenir une preuve de sinistre, le règlement pourrait ne pas être honoré.
Je soussigné le membre désigne par la présente la ou les personnes nommées comme bénéficiaires pour recevoir les sommes assurées conformément à tout contrat ou
certificat établi en vertu de la présente.
JJ/MM/AAAA
Signature du membre
Fait à (ville et province)
Date
Signature du conjoint (si la couverture est demandée pour le conjoint)
Fait à (ville et province)
Date
JJ/MM/AAAA
Rapport du conseiller
(À l’usage exclusif du conseiller ou de l’agent)
Vous confirmez que vous avez communiqué au demandeur les renseignements suivants :
• le nom de la ou des sociétés que vous représentez;
• le fait que vous recevez des commissions pour la vente de produits d’assurance vie, accidents et maladie, et que vous
pouvez toucher une rémunération supplémentaire sous forme de boni, d’invitation à des congrès ou d’autres incitatifs; et
• tout conflit d’intérêts que vous pourriez avoir relativement à l’opération en cause.
Votre nom (prénom et nom de famille)
Code du conseiller
Signature
DES QUESTIONS?
APPELEZ MANUVIE AU NUMÉRO SANS FRAIS 1 800 668-0195
ou envoyez un courriel à [email protected]
VEUILLEZ ENVOYER LA PROPOSITION DÛMENT REMPLIE À L’ADRESSE SUIVANTE :
Manuvie, P.O. Box 670, Stn Waterloo, Waterloo, ON N2J 4B8
Le nom Manuvie et le logo qui l’accompagne sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers qu’elle et ses sociétés affiliées utilisent sous licence.
15.2008W (02/15)
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