fiche d`inscription PONTARLIER

TRAIL DU SANGLIER – PONTARLIER du 25.09.15 au 27.09.15
http://www.traildessangliers.com
Sortie du vendredi 25 septembre 2015 au dimanche 27 septembre 2015.
NOM
Prénom
Date de
naissance
TRAIL
34 KM
D+ 1371+
Cocher
TRAIL
RELAIS
20KM
et
14 KM
cocher
TRAIL
17 km
D+510m
TRAIL
12 km
D+301m
MARCHE 12
KM
D+310m
COUT
180.00 €
( pour non membre,
rajouter
cocher
cocher
cocher
+ 35.00 €)
IMPORTANT :
Prix des dossards 2015 non connus, à régler en juin lors du choix définitif) REPAS CHAUD compris dans le prix du dossard, repas accompagnant +10€
( TARIFS 2014 : relais duo 20€ par coureur – 34.2km=25€ - 17km=19€ - 12km=15€)
@Adresse EMAIL @ :____________________________________
Règlement par :
chèques n° :
Numéro de téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[
espèces
Chèque ANCV
NB : places limitées ; Inscriptions enregistrées par ordre d’arrivée. Priorité aux membres de l’association.
Inscription à remettre à Jean Marc ou Edith DILLENSEGER 7 Rue du Petit Muhlweg 67600 SELESTAT, accompagnée du règlement.
CLOTURE DES INSCRIPTIONS : 15/03/2015
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