marche nordique baume du tigre

MARCHE NORDIQUE
BAUME DU TIGRE
SAMEDI 26 novembre 2016
FICHE D’INSCRIPTION
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sexe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de Naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° de licence (FFA ou FFTRI):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Club: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Tél :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CP : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tarif d'inscription :
12€ jusqu’au 30/10/16
16€ Après cette date
Modalité d’inscription
-Inscription à renvoyer ou à déposer :
ENDURANCE SHOP Z.I TOULON EST – LE PANORAMA 151 chemin Alphonse Lavallée- 83130 LA GARDE
Règlement par chèque à l ordre de : CREASPORTS ORGANISATION
- Par internet sur le site Chronosports.fr
Quelque soit votre mode d’inscription vous devez fournir une copie de votre certificat médical ou licence
en cours de validité (moins d'un an).
J’atteste sur l’honneur avoir pris connaissance du règlement des HYERES RUNNING DAYS sur le site de la
manifestation www.hyeresrunningday.com et l’accepte dans sa totalité, je confirme par ailleurs
l'exactitude de tous mes renseignements demandés par l'organisation.
A signer par tous les concurrents :
« Lu et approuvé » + signature :
Pour les mineurs:
Je soussigné M…………………………………..responsable légal de …………………………………………accepte le règlement des
HYERES RUNNING DAYS et autorise mon enfant à participer à cette manifestation
« Lu et approuvé » + signature :