Conseil général du département d`Uppsala 20...-.

Conseil général du département d’Uppsala
20...-....-....
(franska)
Questionnaire destiné aux personnes qui séjournent en Suède sans permis
Les réponses aux questions ci-dessous doivent aider le Conseil général à déterminer si
une personne appartient à la catégorie des « personnes qui séjournent en Suède sans
permis ». Si nécessaire, le Conseil général pourra prendre contact avec le patient par la
suite. Les renseignements fournis ne seront pas transmis à d’autres instances, ils
resteront au Conseil général du département d’Uppsala.
Nom, prénom :.............................
Date de naissance :...............................................
Situation :
□
Je suis demandeur d’asile
No. LMA :...................................................
□
Je vis dans la clandestinité en Suède
□
J’ai un permis de séjour ou un visa de séjour en Suède
Identité et documents d’identité
Je viens du pays ou j’ai la nationalité du pays suivant (indiquer le pays) :
□ un permis de conduire
Je possède □ un passeport □ une carte d’identité
Arrivée en Suède et retour au pays d’origine
Date d’arrivée en Suède (année et mois) :
□
J’ai l’intention de retourner dans mon pays d’origine (année et mois) :
□
Je ne veux pas dire si j’ai l’intention de retourner ou non dans mon pays
Données de contact
Mon adresse en Suède :
Numéro de téléphone :
Adresse courriel :
Entretien de santé ou examen de santé gratuit
Je désire avoir un entretien de santé et un examen de santé gratuit
□ Oui
□ Non
______________________________________________________________________
Le questionnaire rempli doit être envoyé à la coordination des demandeurs d’asile, centre de ressources
du Conseil général