Inscription individuelle

Bulletin d'inscription individuel
Foulées Attichoises du 20 novembre 2016
Remplir toutes les mentions en LETTRES MAJUSCULES.
Votre adresse est nécessaire aux challenges "Crédit Agricole Brie Picardie"
Nom;
Sexe National. Date naissance
(#)
jj/mm/aaaa
N° licence (*)
Club (en toutes lettres)
Cocher la case
correspondante
1A (10km)
plus de 45'
Prénom;
1B (10km)
moins de45'
Adresse complète;
Téléphone mobile (fixe
pour appel d'urgence);
e.mail (en minuscules mais de façon lisible);
Performance actuelle sur
10km (1);
Signature
Mobile;
Fixe;
(#) Pour les étrangers, obligation de présenter une pièce d'identité et la carte de séjour, ou la carte de résidant régulier en
France, en cours de validité au moment du retrait du dossard.
(*) Seules les licences FFA, FFTri, FFCO ou FFPM (ou toute licence spécifiant la non contre-indication à la course à pied
(athlétisme) en compétition) sont acceptées. Dans le cas contraire un certificat médical, ou sa copie, de non contre
indication à la course à pied (athlétisme) en compétition de moins d'un an doit être présenté, qui seront conservés par
l'organisateur.
(1) La course des 10km étant séparée en deux épreuves (moins et plus de 45') les participants doivent spécifier leurs
performances actuelles. Si ces renseignements sont erronés, ils sont passibles de disqualification.
Bulletin d'inscription individuel
Foulées Attichoises du 20 novembre 2016
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Votre adresse est nécessaire aux challenges "Crédit Agricole Brie Picardie"
Nom;
Sexe National. Date naissance
(#)
jj/mm/aaaa
N° licence (*)
Club (en toutes lettres)
Cocher la case
correspondante
1A (10km)
plus de 45'
Prénom;
Téléphone mobile (fixe
pour appel d'urgence);
1B (10km)
moins de45'
Adresse complète;
e.mail (en minuscules mais de façon lisible);
Performance actuelle sur
10km (1);
Signature
Mobile;
Fixe;
(#) Pour les étrangers, obligation de présenter une pièce d'identité et la carte de séjour, ou la carte de résidant régulier en
France, en cours de validité au moment du retrait du dossard.
(*) Seules les licences FFA, FFTri, FFCO ou FFPM (ou toute licence spécifiant la non contre-indication à la course à pied
(athlétisme) en compétition) sont acceptées. Dans le cas contraire un certificat médical, ou sa copie, de non contre
indication à la course à pied (athlétisme) en compétition de moins d'un an doit être présenté, qui seront conservés par
l'organisateur.
(1) La course des 10km étant séparée en deux épreuves (moins et plus de 45') les participants doivent spécifier leurs
performances actuelles. Si ces renseignements sont erronés, ils sont passibles de disqualification.