D - Comité du Puy de Dôme

FÉDÉRATION FRANÇAISE DE PÉTANQUE ET JEU PROVENÇAL
Agréée par le Ministère de la Jeunesse et Sports Siège Social : 13, rue Trigance-13002 MARSEILLE
DEMANDE DE LICENCE
LIGUE D'AUVERGNE
COMITÉ DU PUY DE DOME
SECTEUR :
DEMANDE DE LICENCE POUR LA SAISON :
2017
CLUB :
N° ANCIEN CLUB : ……………………..
N° DU CLUB :
N° DE LICENCE :
RENOUVELLEMENT
□
POSITION (REMPLIR LES CASES CORRESPONDANTES)
NOUVELLE
MUTATION
DUPLICATA
□
□
SURCLASSEMENT
□
□
NOM
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
SEXE: M / F
*
□
NATIONALITÉ: F / E
□
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
CATÉGORIE Sénior – Junior – Cadet – Minime
Elite – Honneur – Promotion
PHOTO RÉCENTE OBLIGATOIRE - CERTIFICAT MEDICAL (LOI SUR LES A.P.S.)
* Pour les moins de 18 ans autorisation parentale obligatoire.
SIGNATURE DU TITULAIRE
TAMPON DU CLUB
……………………………………………………………………………………………………………………
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné, certifie que ………………………………. porteur de cette fiche, ne présente aucune
contre-indication à la pratique sportive de la Pétanque et du Jeu Provençal en compétition.
Fait à
Docteur :
Cachet et Signature :
,
le