fiche de demande de stage d`ete
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fiche de demande de stage d`ete
FICHE DE DEMANDE DE STAGE D’ETE AU CHU D’ANGERS FORMULAIRE D’INSCRIPTION M. Mlle Nom: Prénom : Date de naissance : Nationalité : Ville et pays de naissance : Adresse permanente : Code postal : Ville : Pays : N° de téléphone (avec indicatif de pays): Adresse email : Université d’origine : PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE Nom, prénom, adresse mail, téléphone : Lien de parenté : Niveau d’études en médecine : 2e année Dates du séjour : 3e année 4e année 5e année 6e année SERVICES ET DURÉE SOUHAITÉS Durée des stages : 3 semaines minimum, du lundi au vendredi début le lundi matin obligatoirement SERVICES ANESTHESIE / REANIMATION CHIRURGICALE CANCEROLOGIE - ICO CARDIOLOGIE CHIRURGIE CARDIAQUE CHIRURGIE OSSEUSE / ORTHOPEDIE CHIRURGIE PEDIATRIQUE CHIRURGIE VASCULAIRE et THORACIQUE CHIRURGIE VISCERALE DERMATOLOGIE DIABETOLOGIE / ENDOCRINOLOGIE GYNECOLOGIE / OBSTETRIQUE HGE MALADIES DU SANG / HEMATOLOGIE MALADIES INFECTIEUSES MEDECINE INTERNE MEDECINE LEGALE NEPHROLOGIE NEUROCHIRURGIE NEUROLOGIE OPHTALMOLOGIE ORL PEDIATRIE PNEUMOLOGIE PSYCHIATRIE RADIOLOGIE RHUMATOLOGIE REANIMATION MEDICALE UROLOGIE URGENCES DURÉE PIECES A FOURNIR: 1 lettre de nomination de l’université d’origine 1 CV 1 photo numérique 1 justificatif de votre niveau de français 1 copie de votre passeport / visa 1 copie de votre carte européenne d’assurance maladie (pour les étudiants de l’UE) ou carte d’assurance internationale (pour les étudiants hors UE) Merci de bien vouloir retourner le formulaire complété accompagné des pièces requises avant le 30 mars à : [email protected] Le nombre de participants étant limité, veuillez également répondre aux questions suivantes : 1. Avez-vous déjà effectué un séjour à l’étranger ? Oui Non Si oui, dans quel cadre ? études stage professionnel séjour linguistique stage de recherche stage clinique vacances Autre (préciser): Nom et adresse de l’institution de recherché/du stage clinique, le cas échéant : 2. Si vous les connaissez déjà, merci d’indiquer les spécialisations médicales qui vous intéressent : 3. Votre stage à Angers peut vous être utile pour : abcd- Découvrir le système médical français Valider votre cursus dans votre université d’origine Augmenter votre employabilité dans les organisations internationales Améliorer votre français 4. Votre niveau de français (selon le CECR): A1 A2 B1 B2 C1 C2 5. Veuillez expliquer en 10-15 lignes l’importance de ce stage d’été pour votre projet professionnel et indiquer vos motivations : Candidature à nous retourner avant le 30 mars !