Formulaire de désignation des Correspondants ProDou@ne

La douane au service des professionnels
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Formulaire de désignation de Correspondant ProDou@ne
Remarques importantes :
a- Objet du présent formulaire : il permet à l’Opérateur ProDou@ne de désigner un/des Correspondant(s) ProDou@ne chargés
d’effectuer le rattachement des utilisateurs.
b- Conditions préalables :
- être Opérateur ProDou@ne (avoir un numéro OPPD),
- les personnes désignées Correspondants ProDou@ne doivent être inscrites sur le portail ProDou@ne. Si elles ne sont pas déjà
rattachées à l’opérateur dont elles dépendent, le service de douane compétent les rattache à l’Opérateur demandeur.
1- Informations relatives au bénéficiaire
Identification de l'opérateur
bénéficiaire
Raison sociale : ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Adresse :
......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
N° INSEE : .......................................... ...................................................................................................
Identification du signataire du
formulaire
Nom : ......................................................................................................................................................
Prénom : .................................................................................................................................................
Agissant en qualité de :...........................................................................................................................
Courriel : .................................................................................................................................................
Téléphone :.............................................................................................................................................
2- Numéro OPPD :
................................................................................................................................................................
La désignation des « Comptes ProDou@ne » pour lesquels il est demandé soit :
•
•
de procéder à la nomination en tant que « Correspondants ProDou@ne »,
de procéder au retrait de la fonction de « Correspondant ProDou@ne »
s’effectue sur le feuillet n°2 de ce formulaire.
Fait à ....................................................................
, le ..........................................................................
Signature du représentant légal du bénéficiaire
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 re lative à l'informatique, aux fichiers, et aux libertés, les informations demandées dans ce formulaire sont strictement nécessaires au traitement de votre
demande d’habilitation de Correspondants ProDou@ne. Les services de la direction générale des douanes et droits indirects chargés de la gestion de ce service sont les seuls destinataires de ces données.
En vertu des articles 39 et 40 de la loi n° 78-17, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant. Ce droit peut être exercé auprès du bureau de douane destinataire du
présent formulaire.
1
3- Désignation des Correspondants ProDou@ne
Nom
Prénom
Nationalité
Date de naissance
Identifiant du compte
Adresse courriel
Suite sur papier libre
4- Désignation des utilisateurs auxquels les fonctions de Correspondant doivent être retirées
Nom
Prénom
Nationalité
Date de naissance
Identifiant du compte
Adresse courriel
Suite sur papier libre
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