D E F G H

CPAM
AIDE AU REMPLISSAGE DE LA FEUILLE DE SOINS
Introduction
L’entrée en vigueur de la nouvelle Codification Polynésienne des Actes Médicaux (CPAM) est prévue
pour le 1er janvier 2014.
Durant l’année 2013, est instaurée une phase transitoire de double codage :
-
le codage de chaque acte médical s’effectue selon la Nomenclature Générale des actes
professionnels (NGAP) aux fins de remboursement par l’assurance maladie;
le code CPAM correspondant à l’acte NGAP est inscrit sur une ligne sous jacente sans
tarification.
Les dispositions générales (livre I), la liste des codes des actes CPAM (livre II) et les dispositions
diverses (livre III)de la CPAM sont disponibles sur les sites Internet www.cps.pf.
Extrait de la future feuille de soins pour soins en ambulatoire (diffusion prévue en
mars 2013)
C
A
B
D E
F
H
G
Le bon remplissage de la feuille de soins permettra le remboursement du patient. Toute erreur
conduira à l’impossibilité de procéder au paiement et nécessitera un retour vers le médecin pour la
réalisation d’une nouvelle facture.
Sur une même ligne, il ne doit pas y avoir de mélange entre cotation NGAP et codes CPAM.
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Colonne A : La date des actes
au format chiffres JJMMAA exemples : 10 10 13
Colonne B : Le code des actes : acte principal, geste complémentaire, supplément
Tout acte de la CPAM est identifié par un code auquel correspond un libellé.
Le code principal comporte 7 caractères : 4 lettres et 3 chiffres


les quatre lettres précisent la topographie, l'action, le mode d'accès et la technique,
les trois chiffres constituent un compteur aléatoire.
Exemple pour l’ECG dans le livre II :
code acte principal
Code
DEQP003
Texte
Électrocardiographie sur au moins 12
dérivations
Activité
Phase
Tarif
d’autorité
(en XPf)
1
0
1 613
Remb
t. ss
Accord
Cdtio Préalable
ns
[F, P, S, U] Facturation : ne peut pas être facturé avec un
forfait de réanimation (YYYY015, YYYY020)
YYY490
codes modificateurs supplément
Sur la feuille de soins, la consultation par un médecin généraliste avec ECG (l’ECG est codé K 6,5 en
NGAP et codé DEQP003 en CPAM) :
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Colonne C : Le code activité
Ce code activité est indiqué dans la liste des actes CPAM en regard de chaque code acte
dans la colonne « Activité »

le code «1» pour l’acte principal

le code «2» pour le 2ème geste éventuel d’un même acte

le code «3» pour le 3ème geste d’un même acte

le code «4» pour l’anesthésie générale ou locorégionale

le code «5» correspond à la surveillance d'une circulation extracorporelle (CEC) par
un médecin autre que celui qui effectue l'intervention chirurgicale.
Même si le code activité est toujours 1 en cabinet de ville, ce code est obligatoire.
Le code phase
Dans le cas d’un traitement qui se déroule en plusieurs temps, le code phase permet de
distinguer les différentes phases du traitement. Il s’agit d’actes effectués en secteur
hospitalier. Le médecin indique à côté du code activité, le code de la phase qu’il réalise.
En cabinet de ville, le code phase est toujours 0. Il n’est pas nécessaire de l’indiquer sur la
feuille de soins.
Colonne D : C,CS,CNPSY,V,VS,VNPSY
Elle ne concerne que les actes codés en consultation ou visite (NGAP)
Colonnes E et F : autres actes ( K, CsC, P…) ou éléments de tarification CPAM
Cette zone est réservée à l’inscription des actes en NGAP codés avec les lettres clés
K, Kc, Ke, CsC, P, Zs ….
Pour les actes en CPAM, cette zone est divisée en 2 sous colonnes :
1ère sous colonne gauche (case E) réservée aux codes MODIFICATEURS
Un modificateur est une information qui identifie un critère particulier pour la réalisation d'un
acte ou pour sa valorisation. Il s'applique à une liste précise d'actes. Les modificateurs
autorisés sont mentionnés explicitement en regard de chacun des actes concernés.
L'application d'un modificateur conduit à une majoration du tarif de l'acte.
Pour un acte, quatre modificateurs maximum peuvent être codés.
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Date des actes
Code des actes
Activités
Exemple : radio du thorax par un radiologue un jour férié
C Cs CNPSY V
autres actes
(K CsC P ….. )
Vs VNPSY
Eléments de
Montant des
honoraires
facturés
tarification
CPAM
1 0 1 0 1 3
Zs 16
1 0 1 0 1 3 Z B Q K 0 0 2
MD
Z F
1
Code modificateur Z pour majoration du tarif pour acte de radiographie réalisé par un radiologue
Code modificateur F pour majoration d’un acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié 2 ème sous colonne droite (case F) réservée au code ASSOCIATION , RC, AP
Code association
Si plusieurs actes sont facturés le même jour pour le même patient (article III-3 –B des
Dispositions générales et dispositions diverses CPAM), le code association doit être
mentionné pour chacun des actes dans la colonne F.





Le code 1 signifie que l'acte est tarifé à 100 %.
Le code 2 signifie que l'acte est tarifé à 50 %.
Le code 3 signifie que l'acte est tarifé à 75 %.
Le code 4 est utilisé pour des actes spécifiques tarifés à 100%
Le code 5 est utilisé pour des actes réalisés à des moments différents et discontinus
de la même journée ; l’acte est tarifé à 100%.
Les règles et des exemples d’association figurent dans le document CPAM Règles
d’association des actes (disponible sur www.cps.pf).
Code remboursement sous conditions :
Si le médecin demande le remboursement d’un acte « remboursable sous conditions »
identifié par « RC » dans la 6° colonne des extraits de la CPAM, la mention X doit être
notée dans la colonne F.
Exemple : Dans la liste des codes CPAM, la plastie bilatérale d'oreille décollée est
codée CAMA 013 et est remboursable en cas de déformation entraînant une gêne
sociale importante
Code
Texte
CAMA013
Plastie bilatérale d'oreille décollée
[A, J, K, 7]
Indication : déformation entraînant une gêne
sociale importante
anesthésie
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Activité Phase
Tarif
(en XPf)
Rembt. ss
Cdtions
1
0
22 674
XPF
RC
4
0
9 185
XPF
RC
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Accord
Préalable
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Sur la feuille de soins du chirurgien :
Remboursement sous conditions
Date des actes
Activités
C Cs
Code des actes
CNPSY
autres actes
(K CsC P ….. )
V Vs
Eléments de
VNPSY
tarification
Montant des
honoraires
facturés
CPAM
1
0
1
0
1
3
1
0
1
0
1
3
Kc 60 + 60/2
C A M A 0
1
3
1
X
Si ce code X est oublié, l’acte est considéré comme « non remboursable » et n’est pas pris
en charge par l’Assurance maladie.
Actes soumis à accord préalable
Si le médecin demande le remboursement d’un acte soumis à « Accord Préalable », identifié
par ‘AP’ dans la 7° colonne des extraits de la CPAM, il doit mentionner AP dans la colonne
F et renseigner la date de l’entente préalable dans la zone prévue à cet effet.
Exemple : L’échographie de surveillance de la croissance fœtale est codée JQQM001
Code
JQQM001
Texte
Échographie de surveillance de la croissance
fœtale
Acti
vité
Pha
se
1
0
Rembt.
Tarif
ss
(en XPf) Cdtions
5 507
XPF
Accord
Préalable
AP
Sur la feuille de soins :
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Récapitulatif : ordre des informations dans la zone ‘autres actes ….. éléments de
tarification CPAM’ dans l’ordre : Modificateurs, code association, X pour remboursements
sous conditions et AP pour accord préalable.
Colonne G : Montant des Honoraires facturés
Durant la période de double codage, indiquer uniquement le montant des honoraires lié aux
actes codés en NGAP. Le remboursement est basé sur le codage en NGAP.
Le code CPAM est indiqué sur la ligne sous jacente sans tarification.
Colonne H : Dépassement…
En cas de dépassement exigence du patient, mettre DE.
En cas d’actes non remboursable par l’assurance maladie mettre HN ou NR.
Contacts
Pour toute demande d’informations complémentaires concernant la CPAM, les contacts à la CPS
sont les médecins conseils joignables :
‐
‐
par e-mail [email protected]
par téléphone au secrétariat du service médical 41 68 21.
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