docfiche de demande d`admission en hospitalisation a domicile
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Plainte Transcription
fiche de demande d`admission en hospitalisation a domicile
70 rue des Réaux – Pavillon 47 33500 LIBOURNE TEL. : 05.57.50.20.20 / FAX : 05.57.50.20.29 Mail : [email protected] FICHE DE DEMANDE D’ADMISSION EN HOSPITALISATION A DOMICILE DATE DE LA DEMANDE :………………………………. DATE D’ENTREE SOUHAITEE EN HAD :……………… IDENTITE DU PATIENT Nom :…………………………………Nom de jeune fille :…………………..……… Prénom :……………………………Né(e) le :………………… Adresse :………………………………………………………………………………………………………………… Adresse de prise en charge si différente :………………..……………………………………………………… Téléphone : …………………………………Portable :……………………………………………..…………….. N° de Sécurité Sociale : /__/__/__/__/___/___/ /__/ Caisse SS : ………………………………………………..…………..…..…………. ALD Entourage familial présent : K Op>50 oui non Le patient a-t-il un environnement familial capable d’assumer la prise en charge à domicile : Oui non ne sait pas exactement Coordonnées de l’entourage : M. ………………Tél :………………Lien de parenté……………………… MEDECINS Nom du médecin prescripteur:…………………………………………………………………………………… Structure : ……………………………………………………..Service :…………………………………………… Téléphone………………………………………………………..Fax :……………………………………………………………………………………….………… Autres référents médicaux :……………………………………………………………………………………… Nom du médecin traitant : …………………………………………………………………………………………………………………..……… Adresse : ……………………………………………………………Ville : ……………………….……..…………… Téléphone : …………………………………Portable : ………………………….….Fax : ……………………… Association d’Hospitalisation à Domicile des Vignes et des Rivières 70 rue des Réaux – Pavillon 47 – 33500 LIBOURNE Tél : 05.57.50.20.20 – Fax 05.57.50.20.29 1 MOTIF MEDICAL D’HOSPITALISATION EN HAD - Indice de Karnosfsky (IK) :…………………% Antécédents : ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. ETAT CLINIQUE BILAN INFECTIEUX En cas d’identification de bactéries : OUI Type :……………………………………………………………….BMR NON Origine :urinaire respiratoire Mesure d’isolement oui cutanée Bactériologie en cours :oui Objectifs de la prise en charge en HAD : autre laquelle…………. non (photocopie du protocole) non Si oui laquelle :……………… PROJET THERAPEUTIQUE Mode de sortie de l’HAD envisagé :………………………………………………………………………………………. Nom du patient : Prénom : Association d’Hospitalisation à Domicile des Vignes et des Rivières 70 rue des Réaux – Pavillon 47 – 33500 LIBOURNE Tél : 05.57.50.20.20 – Fax 05.57.50.20.29 2 PRESCRIPTIONS MEDICALES PREVUES EN HAD Injections : IM IV SC PAC Perfusions PCA Chimiothérapie Alimentation : normale parentèrale entérale Particularités : stomie sonde nasogastrique sonde vésicale étui pénien Autres : Surveillance de l’état général nursing pansements aérosols Nombre / 24 h……………………….. Produit à délivrance hospitalière : oui non Protocole insuline : Nombre d’injection / 24 h……… Rythme des surveillances :……….. INTERVENANTS DEMANDES IDE Assistante sociale psychologue kinésithérapeute orthophoniste Je soussigné (e) Docteur………………………………………………………………………………………… Certifie que l’état de santé de M……………………………………………………………………………… Né (e) le…………………………………………………………………………………………………………….. Nécessite son admission à l’Association d’Hospitalisation à Domicile des Vignes et des Rivières Selon le type de soins, la durée de prise en charge devrait être de……………………………………… Le patient sera suivi à domicile par le Dr……………………………………………………………………….. La famille a été informée de la demande d’HAD : oui non Le médecin prescripteur Cachet Date, signature DOCUMENT CONFIDENTIEL A REMPLIR PAR LE MEDECIN PRESCRIPTEUR A ADRESSER A l’HADVR Association d’Hospitalisation à Domicile des Vignes et des Rivières 70 rue des Réaux – Pavillon 47 – 33500 LIBOURNE Tél : 05.57.50.20.20 – Fax 05.57.50.20.29 3
