MINISTERE DE L`ECONOMIE ET DES FINANCES

MINISTERE DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES
AGENTS DE LA FONCTION PUBLIQUE
Photo
PAIEMENT PAR VIREMENT BANCAIRE
Formulaire de souscription
Nom et Prénom
Date de Naissance
NIF
Lieu de Naissance
Condition Matrimoniale
Sexe (M/F)
Adresse actuelle
Ancienne adresse
………………………………………………………
………………………………………………………………..
Téléphone / Résidence:
Nom de la mère
Portable:
Ministère / Organisme
Direction
Bureau:
Fonction
Lieu d'Affectation / Arrondissement / Commune
Code Employé
Département
………………………………………………….…….…………………………….
Indiquez la banque de votre choix: Banque:
Numéro de compte
Titulaire du compte
Par la présente, je demande à la Direction du Trésor de virer sur mon compte le montant net de mes salaires, indemnités, primes
diverses et boni et je l'autorise à déduire toutes valeurs indûment versées sur mon compte en l'absence d'un règlement à l'amiable.
Signature du souscripteur
Authentifié par:
Supérieur hiérarchique immédiat
5, Avenue Charles Sumner, Port-au-Prince, Haïti
Directeur Administratif