Procuration pour le retrait d`une carte d`identité

Procuration
pour le retrait d’une carte d’identité électronique par un mandataire
Par la présente, je soussigné(e),
Nom, prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
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donne procuration à Monsieur/Madame
Nom, prénom :
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Date de naissance : __________________________________________________
Lieu de naissance : __________________________________________________
pour retirer en mon nom la carte d’identité électronique dont j’ai sollicité la délivrance le
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À ce sujet, je déclare :
1) avoir reçu la lettre parfaitement scellée de l’Imprimerie fédérale contenant un code PIN, un
code PUK et un mot de passe.
□ OUI
□ NON
Remarque : La lettre contenant le code PIN ne peut être remise à un mandataire. De même, la carte d’identité
(avec fonction d’identité électronique activée) ne peut pas être remise à votre mandataire tant que vous n’avez
pas reçu ou n’êtes pas allé(e) retirer en personne la lettre contenant votre code PIN. Le cas échéant, la fonction
d’identité électronique devra être préalablement désactivée.
2) être informé(e) que mon mandataire n’est pas autorisé à remplacer le code PIN prévu pour
le transport par un code PIN personnel.
3) être informé(e) que je peux à tout instant faire activer/désactiver ultérieurement la fonction
d’identité électronique par une autorité compétente et que cette démarche est payante.
4) souhaiter
□ restituer aux autorités pour destruction
□ faire invalider puis me voir restituée
la carte d’identité (ancien modèle) dont j’étais titulaire jusqu’à présent.
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Lieu, date
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Signature
Cadre réservé à l’administration
□ Procuration vérifiée
□ Une copie numérisée de la déclaration relative à la lettre
contenant le code PIN est archivée avec la demande et enregistrée dans le logiciel RK-Pass.