FT 1014 - Carsat

VÉHICULE EN MOUVEMENT
SITUATION :
Moins de 15 km avant ou après le client
VOIE PRIVÉE :
Cour
VOIE PUBLIQUE :
Ville
Parking
Mise à quai
Route
PARKING :
S’engageait
MANOEUVRAIT :
Pour stationner
Marche avant
Autoroute
Marche arrière
Départ de quai
Depuis
Chez le client
CAISSE RÉGIONALE
km
D’ASSURANCE MALADIE
Quittait
RHÔNE -ALPES
Pour quitter un stationnement
Service Prévention
des Risques Professionnels
FT 1014
26, rue d’Aubigny - 69436 Lyon cedex 03
téléphone : 04 72 91 96 96 - télécopie : 04 72 91 97 09
NOVEMBRE 2002
FAISAIT 1/2 TOUR :
S’ENGAGEAIT :
ROULAIT :
Dans un giratoire
PRIORITÉ :
Refusait
CHANGEAIT DE FILE :
OUI
NON
DOUBLAIT :
OUI
NON
VIRAIT :
À droite
EMPIÉTAIT SUR
UNE AUTRE VOIE :
Sens opposé
CHOC :
Heurtait
VITESSE :
Une intersection
Transport routier de marchandises
S’est fait refuser
Fiche d’analyse
d’accident du travail
À gauche
Même sens
Principes fondamentaux
S’est fait heurter
À l’avant
À l’arrière
Dérapait
Freinait
Sur même sens
L’accident n’est dû ni au hasard, ni à la fatalité, ni à la malchance.
Sur même file
Il a toujours plusieurs causes qui touchent à l’homme, au matériel,
à l’organisation ou à l’environnement du travail.
Autre :
Quelle vitesse est indiquée sur le disque :
Le but de l’analyse n’est pas de chercher un coupable mais de trouver des remèdes pour éviter
qu’il se reproduise.
km/h
Activité dans les minutes qui précèdent l’accident
I D E N T I F I C A T I O N D E L’ A C C I D E N T
Visuelles sur la destination
Sur la trajectoire
CONTACT TÉLÉPHONIQUE :
Sur des documents
À la CB
Date :
Au téléphone
Le dernier était à l’initiative du chauffeur
De qui ? :
Motif :
COMMUNICATION :
Elle était
Souhaitée
Attendue
Perturbante
Pourquoi ? :
MESSAGE :
Il était
Clair
A l’instant de l’accident, vous jugiez votre activité
Complet
Serrée en temps
Conflictuel
Autre, préciser :
Difficile
Pourquoi ? :
RESSENTI
AVEZ-VOUS RESSENTI UN DANGER ?
OUI
NON
Si oui, à quel moment ? :
VOUS SENTIEZ-VOUS ?
En forme
AVIEZ-VOUS DES PRÉOCCUPATIONS ?
Lesquelles (facultatif si personnelles) :
Un peu las
Autre, préciser :
De votre point de vue, dans toutes les informations précédentes, quels sont les cinq facteurs
prépondérants qui ont concouru à l’apparition de l’accident ?
1er :
3ème :
2ème :
4ème :
N O V E M B R E 2 0 0 2 - R É A L I S AT I O N & I M P R E S S I O N C R A M R H Ô N E - A L P E S
RECHERCHE DES INDICATIONS :
Jour :
Heure :
H
Lieu :
Numéro de route ou rue :
ENTREPRISE EMPLOYEUR DE LA VICTIME
Raison sociale :
Adresse :
ENTREPRISE OÙ EST SURVENU L’ACCIDENT
Raison sociale (facultatif) :
Adresse :
Nom et prénom de la victime :
Siège et nature des lésions :
Durée de l’arrêt de travail :
Autre(s) victime(s) :
Autre(s) conséquence(s) :
5ème :
Vos commentaires, idées pour qu’il ne se reproduise pas :
DRTT
165, rue Garibaldi - 69003 Lyon - Tél. : 04 78 63 20 66 - Fax : 04 78 63 20 67
CRAM RHÔNE-ALPES - PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS
26, rue d’Aubigny - 69436 Lyon cedex 03 - Tél. : 04 72 91 96 96 - Fax : 04 72 91 97 09
LA LIGNE PRÉVENTION
LA LIGNE PRÉVENTION
TRANSPORT ROUTIER DE MARCHANDISES
TRANSPORT ROUTIER DE MARCHANDISES
Fiche d’analyse d’accident du travail
Fiche d’analyse d’accident du travail
PROTOCOLE DE SÉCURITÉ
CROQUIS, PHOTOS
Mesures prévues, de nature à éviter l’accident :
Pourquoi n’ont-elles pas été efficaces ? :
A N A LY S E E T S U I V I D E L’ A C C I D E N T
Recueil des informations :
le :
par :
Recherche des causes et des mesures de prévention : le :
par :
Choix des mesures de prévention :
le :
par :
Suivi des mesures de prévention :
le :
par :
D I F F U S I O N D E L A F I C H E D ’ A N A LY S E
Î
Î
Î
Î
Î
Î
LA LIGNE PRÉVENTION
LA LIGNE PRÉVENTION
TRANSPORT ROUTIER DE MARCHANDISES
TRANSPORT ROUTIER DE MARCHANDISES
Fiche d’analyse d’accident du travail
Fiche d’analyse d’accident du travail
PROTOCOLE DE SÉCURITÉ
CROQUIS, PHOTOS
Mesures prévues, de nature à éviter l’accident :
Pourquoi n’ont-elles pas été efficaces ? :
A N A LY S E E T S U I V I D E L’ A C C I D E N T
Recueil des informations :
le :
par :
Recherche des causes et des mesures de prévention : le :
par :
Choix des mesures de prévention :
le :
par :
Suivi des mesures de prévention :
le :
par :
D I F F U S I O N D E L A F I C H E D ’ A N A LY S E
Î
Î
Î
Î
Î
Î
LA LIGNE PRÉVENTION
LA LIGNE PRÉVENTION
CHAUFFEUR
V É H I C U L E A L’ A R R Ê T
Age :
Ancienneté :
FORMATION :
FIMO
Année :
FCOS
Année :
APTITUDE MÉDICALE :
Dans le métier :
Dans l’entreprise :
Opération pendant laquelle l’accident survient
Autre formation, préciser :
Le :
Sans réserve
Attente
Type de contrat de travail :
Ce type de tracteur
Ce type de remorque
Véhicule attribué
OÙ :
Dans le camion
CHARGEMENT :
Î camion
Camion Î quai
Manuel
ITINÉRAIRE
Hayon
LA VEILLE :
de :
à:
Distance :
km
LE JOUR :
de :
à:
Distance :
km
Connu
Nouveau
Répétitif, Précisez la fréquence :
Avez vous été ralenti dans la demie heure précédente :
OUI
Transpalette
Fluide
Dense
H
et de :
H
à:
H
LE JOUR :
de :
H
à:
H
et de :
H
à:
H
du :
H
à:
Choisi
Imposé par l’organisation
de :
H
à:
En plein air
À l’intérieur
au :
à:
H
Palette
Carton
Roll conteneur
Î quai
Quai Î hayon
Sol Ò plateau
Sol Ò cabine
Correcte
Camion
ACCÈS À LA CABINE :
ATTELAGE
H
Porté
Masse du colis :
kg
DÉTELAGE
BRANCHEMENT
ORGANISATION DU CHARGEMENT
H
Sol
Sol
Ò quai
Ò hayon
Ô sol
Hayon Ô sol
Quai
DÉBRANCHEMENT
CONTRÔLE DU CONTENU
BÂCHAGE DÉBÂCHAGE :
Depuis le quai
Depuis le sol
FERMETURE DE PORTE :
Depuis le quai
Depuis le sol
VÉRIFICATION DE LA QUANTITÉ
ARRIMAGE
Autre activité, préciser :
Brouillard
Absence marquage
Î camion
Hayon Î quai
Plateau Ô sol
Cabine Ô sol
Quai
Trop longue
C O N D I T I O N S C L I M AT I Q U E S
ETAT DE LA CHAUSSÉE :
Accompagnant
Dans un sas
ACCÈS AU PLATEAU, CAMION OU SEMI :
Pourquoi ? :
Verglas
Ô sol
Rampe de quai
ACCÈS AU HAYON :
NOMBRE DE DÉCOUCHERS DEPUIS UN MOIS :
Neige
Camion
ACCÈS AU QUAI :
à:
Pluie
camion
Activité de la victime au moment où l’accident survient
H
Sec
Ò
En accordéon
de :
Heure du dernier repas pris :
Sol
Autre colisage, préciser :
LA VEILLE :
DERNIÈRE ATTENTE :
Ailleurs, préciser :
Autre moyen de manutention, préciser :
COLISAGE CHARGE :
NON
HORAIRE DE TRAVAIL
DERNIER REPOS :
Dans un local d’accueil
Chariot à conducteur :
Niveleur de quai
Motif :
Conditions de circulation :
Depuis quand :
Quai
DÉCHARGEMENT :
Autre, préciser :
Trajet :
Pause
Avec réserve
Nature des réserves :
CONDUIT HABITUELLEMENT :
Stationnement
Vent fort
Trous
Très chaud
Autre, préciser :
Autre, préciser :
Nature de l’accident
REMISE EN MOUVEMENT INTEMPESTIVE
VÉHICULE
BASCULEMENT DU VÉHICULE
Circonstances :
Tracteur
Porteur
Année de construction :
Coussin d’air
Remorque
Semi-remorque
Année de construction :
Coussin d’air
Tautliner
Frigorifique
Autre carrosserie, préciser :
Récit des quelques minutes qui ont précédé l’accident et de l’accident, autres informations :
CHARGEMENT
RÉPARTITION DE LA CHARGE :
CENTRE DE GRAVITÉ :
+ à l’avant
Plutôt haut
Plutôt bas
L’ARRIMAGE ET LE CHARGEMENT SONT JUGÉS :
PLANCHER CHARGÉ SUR :
Correcte
Habituel
Bons
Moyens
mètres
LE CHAUFFEUR A-T-IL ASSISTÉ AU CHARGEMENT ?
LA LIGNE PRÉVENTION
+ à l’arrière
OUI
NON
Mauvais
CHAUFFEUR
V É H I C U L E A L’ A R R Ê T
Age :
Ancienneté :
FORMATION :
FIMO
Année :
FCOS
Année :
APTITUDE MÉDICALE :
Dans le métier :
Dans l’entreprise :
Opération pendant laquelle l’accident survient
Autre formation, préciser :
Le :
Sans réserve
Attente
Type de contrat de travail :
Ce type de tracteur
Ce type de remorque
Véhicule attribué
OÙ :
Dans le camion
CHARGEMENT :
Î camion
Camion Î quai
Manuel
ITINÉRAIRE
Hayon
LA VEILLE :
de :
à:
Distance :
km
LE JOUR :
de :
à:
Distance :
km
Connu
Nouveau
Répétitif, Précisez la fréquence :
Avez vous été ralenti dans la demie heure précédente :
OUI
Transpalette
Fluide
Dense
H
et de :
H
à:
H
LE JOUR :
de :
H
à:
H
et de :
H
à:
H
du :
H
à:
Choisi
Imposé par l’organisation
de :
H
à:
En plein air
À l’intérieur
au :
à:
H
Palette
Carton
Roll conteneur
Î quai
Quai Î hayon
Sol Ò plateau
Sol Ò cabine
Correcte
Camion
ACCÈS À LA CABINE :
ATTELAGE
H
Porté
Masse du colis :
kg
DÉTELAGE
BRANCHEMENT
ORGANISATION DU CHARGEMENT
H
Sol
Sol
Ò quai
Ò hayon
Ô sol
Hayon Ô sol
Quai
DÉBRANCHEMENT
CONTRÔLE DU CONTENU
BÂCHAGE DÉBÂCHAGE :
Depuis le quai
Depuis le sol
FERMETURE DE PORTE :
Depuis le quai
Depuis le sol
VÉRIFICATION DE LA QUANTITÉ
ARRIMAGE
Autre activité, préciser :
Brouillard
Absence marquage
Î camion
Hayon Î quai
Plateau Ô sol
Cabine Ô sol
Quai
Trop longue
C O N D I T I O N S C L I M AT I Q U E S
ETAT DE LA CHAUSSÉE :
Accompagnant
Dans un sas
ACCÈS AU PLATEAU, CAMION OU SEMI :
Pourquoi ? :
Verglas
Ô sol
Rampe de quai
ACCÈS AU HAYON :
NOMBRE DE DÉCOUCHERS DEPUIS UN MOIS :
Neige
Camion
ACCÈS AU QUAI :
à:
Pluie
camion
Activité de la victime au moment où l’accident survient
H
Sec
Ò
En accordéon
de :
Heure du dernier repas pris :
Sol
Autre colisage, préciser :
LA VEILLE :
DERNIÈRE ATTENTE :
Ailleurs, préciser :
Autre moyen de manutention, préciser :
COLISAGE CHARGE :
NON
HORAIRE DE TRAVAIL
DERNIER REPOS :
Dans un local d’accueil
Chariot à conducteur :
Niveleur de quai
Motif :
Conditions de circulation :
Depuis quand :
Quai
DÉCHARGEMENT :
Autre, préciser :
Trajet :
Pause
Avec réserve
Nature des réserves :
CONDUIT HABITUELLEMENT :
Stationnement
Vent fort
Trous
Très chaud
Autre, préciser :
Autre, préciser :
Nature de l’accident
REMISE EN MOUVEMENT INTEMPESTIVE
VÉHICULE
BASCULEMENT DU VÉHICULE
Circonstances :
Tracteur
Porteur
Année de construction :
Coussin d’air
Remorque
Semi-remorque
Année de construction :
Coussin d’air
Tautliner
Frigorifique
Autre carrosserie, préciser :
Récit des quelques minutes qui ont précédé l’accident et de l’accident, autres informations :
CHARGEMENT
RÉPARTITION DE LA CHARGE :
CENTRE DE GRAVITÉ :
+ à l’avant
Plutôt haut
Plutôt bas
L’ARRIMAGE ET LE CHARGEMENT SONT JUGÉS :
PLANCHER CHARGÉ SUR :
Correcte
Habituel
Bons
Moyens
mètres
LE CHAUFFEUR A-T-IL ASSISTÉ AU CHARGEMENT ?
LA LIGNE PRÉVENTION
+ à l’arrière
OUI
NON
Mauvais
VÉHICULE EN MOUVEMENT
SITUATION :
Moins de 15 km avant ou après le client
VOIE PRIVÉE :
Cour
VOIE PUBLIQUE :
Ville
Parking
Mise à quai
Route
PARKING :
S’engageait
MANOEUVRAIT :
Pour stationner
Marche avant
Autoroute
Marche arrière
Départ de quai
Depuis
Chez le client
CAISSE RÉGIONALE
km
D’ASSURANCE MALADIE
Quittait
RHÔNE -ALPES
Pour quitter un stationnement
Service Prévention
des Risques Professionnels
FT 1014
26, rue d’Aubigny - 69436 Lyon cedex 03
téléphone : 04 72 91 96 96 - télécopie : 04 72 91 97 09
NOVEMBRE 2002
FAISAIT 1/2 TOUR :
S’ENGAGEAIT :
ROULAIT :
Dans un giratoire
PRIORITÉ :
Refusait
CHANGEAIT DE FILE :
OUI
NON
DOUBLAIT :
OUI
NON
VIRAIT :
À droite
EMPIÉTAIT SUR
UNE AUTRE VOIE :
Sens opposé
CHOC :
Heurtait
VITESSE :
Une intersection
Transport routier de marchandises
S’est fait refuser
Fiche d’analyse
d’accident du travail
À gauche
Même sens
Principes fondamentaux
S’est fait heurter
À l’avant
À l’arrière
Dérapait
Freinait
Sur même sens
L’accident n’est dû ni au hasard, ni à la fatalité, ni à la malchance.
Sur même file
Il a toujours plusieurs causes qui touchent à l’homme, au matériel,
à l’organisation ou à l’environnement du travail.
Autre :
Quelle vitesse est indiquée sur le disque :
Le but de l’analyse n’est pas de chercher un coupable mais de trouver des remèdes pour éviter
qu’il se reproduise.
km/h
Activité dans les minutes qui précèdent l’accident
I D E N T I F I C A T I O N D E L’ A C C I D E N T
Visuelles sur la destination
Sur la trajectoire
CONTACT TÉLÉPHONIQUE :
Sur des documents
À la CB
Date :
Au téléphone
Le dernier était à l’initiative du chauffeur
De qui ? :
Motif :
COMMUNICATION :
Elle était
Souhaitée
Attendue
Perturbante
Pourquoi ? :
MESSAGE :
Il était
Clair
A l’instant de l’accident, vous jugiez votre activité
Complet
Serrée en temps
Conflictuel
Autre, préciser :
Difficile
Pourquoi ? :
RESSENTI
AVEZ-VOUS RESSENTI UN DANGER ?
OUI
NON
Si oui, à quel moment ? :
VOUS SENTIEZ-VOUS ?
En forme
AVIEZ-VOUS DES PRÉOCCUPATIONS ?
Lesquelles (facultatif si personnelles) :
Un peu las
Autre, préciser :
De votre point de vue, dans toutes les informations précédentes, quels sont les cinq facteurs
prépondérants qui ont concouru à l’apparition de l’accident ?
1er :
3ème :
2ème :
4ème :
N O V E M B R E 2 0 0 2 - R É A L I S AT I O N & I M P R E S S I O N C R A M R H Ô N E - A L P E S
RECHERCHE DES INDICATIONS :
Jour :
Heure :
H
Lieu :
Numéro de route ou rue :
ENTREPRISE EMPLOYEUR DE LA VICTIME
Raison sociale :
Adresse :
ENTREPRISE OÙ EST SURVENU L’ACCIDENT
Raison sociale (facultatif) :
Adresse :
Nom et prénom de la victime :
Siège et nature des lésions :
Durée de l’arrêt de travail :
Autre(s) victime(s) :
Autre(s) conséquence(s) :
5ème :
Vos commentaires, idées pour qu’il ne se reproduise pas :
DRTT
165, rue Garibaldi - 69003 Lyon - Tél. : 04 78 63 20 66 - Fax : 04 78 63 20 67
CRAM RHÔNE-ALPES - PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS
26, rue d’Aubigny - 69436 Lyon cedex 03 - Tél. : 04 72 91 96 96 - Fax : 04 72 91 97 09
LA LIGNE PRÉVENTION
LA LIGNE PRÉVENTION