Évaluation des risques et suivi adéquat après une hospitalisation

Évaluation des risques et suivi adéquat
après une hospitalisation
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Divulgation des conférenciers
Conférencier(s)
•Dre Tara O’Brien
•Conseillers en amélioration de la qualité, QSSO
Relations avec des intérêts commerciaux
•Subventions – Subventions de recherche : Sans
objet
•Bureau des conférenciers / Honoraires : Sans objet
•Honoraires d'expert-conseil : Sans objet
•Autre : Sans objet
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2
Divulgation du soutien commercial
• Aucun soutien commercial ou financier n'a été reçu
pour ce programme.
• Aucun soutien commercial ou financier en nature n'a
été reçu pour ce programme.
• Conflit(s) d'intérêts potentiel(s) :
 Aucun conférencier n'a reçu de paiement ni de
financement destiné à un organisme à but lucratif.
 Aucun organisme ne possède de produit qui sera
abordé dans le cadre de la séance.
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3
Comment participer à la séance d'aujourd'hui
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Poser une question dans le cadre du webinaire
Les microphones de tous les participants sont
désactivés, mais il est possible de
poser une question ou formuler un
commentaire en :
inscrivant une question ou
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le champ de dialogue.
5
Objectifs
• Comprendre pourquoi l'évaluation des risques et le suivi
adéquat après une hospitalisation sont importantes dans
le cadre des transitions entre les milieux de soins.
• Comprendre ce qu'est l'outil d'évaluation des risques
(LACE) et comment l'utiliser.
• Décrire certains exemples / pratiques exemplaires en
matière d'évaluation des risques et de suivi en Ontario.
• Déterminer comment l'utilisation des outils d'évaluation des
risques peut permettre d'optimiser la continuité des soins
offerts aux patients en vue d'améliorer leur expérience.
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Contexte
• Transitions entre les milieux de soins – transfert d'un
patient entre différents établissements et fournisseurs.
• Continuité des soins – Concerne la qualité des soins ainsi
que l'expérience dans le cadre des soins.
• Transition sans heurt – Coordination des services et des
fournisseurs, diffusion efficace des renseignements
pertinents et suivi adéquat après l'hospitalisation.
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QUESTION N° 1
Quels efforts avez-vous déployés pour améliorer les transitions?
A. Nous avons déjà déployé des efforts visant à améliorer
les transitions.
B. Nous déployons actuellement des efforts visant à
améliorer les transitions.
C. Nous planifions actuellement nos efforts visant à
améliorer les transitions.
D. Nous n'avons pas encore prévu nos efforts visant à
améliorer les transitions.
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Réadmissions à l'hôpital
Augmentation
du coût des
soins
Insatisfaction
du patient
Mauvaise
coordination
après
l’hospitalisation
Frustration du
fournisseur
Sécurité
compromise
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9
Trousses d'amélioration de QSSO
Gestion des
maladies
chroniques
Favoriser
l’indépendance sur
le plan de la santé
Transitions
en matière
de soins
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10
Trousse d'amélioration des transitions
Plan de soins
personnalisé
Bilan comparatif
des
médicaments
Littératie en
matière de santé
Évaluation des
risques et
planification des
soins de suivi
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Optimiser les transitions entre l'hôpital et la maison
Patient experiene on continuity and transition of care in 2010/11; source NRC Picker provided by
OHA
Hospital patients who knew whom to call if they needed
help
80
ED patients who knew whom to call if they needed help
62
Hospital patients who knew when to resume usual
activities
52
Où pourrions-nous
nous situer?
Hospital patients who knew side effects to watch for
ED patients who knew side effects to watch for
64
70
Les meilleurs hôpitaux
de l'Ontario ont obtenu
85 à 90 % pour
certaines questions
ED patients who knew how to take new medications
Hospital patients who knew the purpose of medications
83
80
.
Hospital patients who discussed danger signals to watch
for
51
ED patients who knew danger signals to watch for
0
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59
50
12
100
Question n°2
• Quelle est votre expérience de l'utilisation des outils d'évaluation
des risques pour réduire le nombre de réadmissions?
1. Nous utilisons actuellement un outil d'évaluation des risques
pour évaluer nos patients.
1. Nous étudions la possibilité d'utiliser un outil d'évaluation
des risques pour évaluer nos patients.
2. Nous aimerions utiliser des outils d'évaluation des risques,
mais nous ne savons pas par où commencer.
3. Outils d'évaluation des risques – en avons-nous besoin?
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Outil d'évaluation des risques LACE
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Évaluation des patients présentant un risque d'être admis
Patients présentant un risque élevé
Patients présentant un risque
modéré
Le patient a été admis au moins deux
fois au cours de la dernière année.
Le patient a été admis une fois au
cours de la dernière année.
Le patient n'est pas capable de
reformuler les renseignements fournis,
ou le patient ou le soignant membre
de la famille n'est pas certain de
pouvoir prodiguer les soins personnels
une fois au domicile.
Le patient ou le soignant membre de
la famille est assez certain de pouvoir
prodiguer les soins personnels une
fois au domicile.
Institute for Healthcare Improvement. How-to-Guide: Creating an Ideal Transition Home, 2009.
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Évaluation des risques – Pourquoi?
• Permet d'élaborer un plan de soins post-actifs fondé
sur les risques, les besoins et les capacités du patient
et des soignants membres de la famille qui ont fait
l'objet d'une évaluation.
• Déterminer les risques élevés afin de mettre en place
un suivi plus rigoureux après une hospitalisation.
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Objectifs
• Déterminer les facteurs de risque associés aux
conséquences négatives après une hospitalisation.
• Effectuer une analyse critique des données relatives
aux transitions après une hospitalisation.
• Étudier différentes stratégies visant à améliorer les
transitions en matière de soins.
Objectifs
• Déterminer les facteurs de risque associés aux
conséquences négatives après une hospitalisation.
• Effectuer une analyse critique des données relatives
aux transitions après une hospitalisation.
• Étudier différentes stratégies visant à améliorer les
transitions en matière de soins.
La période suivant l'obtention du congé
représente un risque élevé
• Exacerbations aiguës de la maladie
chronique
• Séjours à l'hôpital plus courts
• Soins beaucoup moins importants
Raisons pour lesquelles la période suivant
l'obtention du congé représente un risque élevé
•
•
•
•
•
Changements de médicaments
Communication des médecins
Collaboration
Patients peu sensibilisés
Manque de soutien à domicile
•
21,1 % des patients bénéficiant du régime d'assurance-maladie américain qui
ont été hospitalisés ont été réadmis dans les 30 jours suivant l'obtention de
leur congé.
•
Les réadmissions dans les 30 jours représentent des coûts totaux d'environ
17,4 milliards de dollars pour le régime d'assurance-maladie américain (en
2004).
•
Dans 50 % des cas de réadmission dans les 30 jours, les patients ayant
obtenu leur congé n'ont pas consulté de médecin entre le moment où ils ont
obtenu leur congé et le moment où ils ont été réadmis.
Jencks et coll. NEJM, vol. 360 (2009), pp.1418 à 1428.
• Deux éléments clés (en faveur de la médecine interne générale) :
– Aucune maladie n'est la cause de plus de 8 % des réadmissions.
– Même en ce qui a trait à l'insuffisance cardiaque, il y a un plus grand
nombre de réadmissions pour des troubles qui ne sont pas associés à
l'insuffisance cardiaque que pour des troubles associés à l'insuffisance
cardiaque.
Jencks et coll. NEJM, vol. 360 (2009), pp.1418 à 1428.
• Pourquoi les patients sont-ils réadmis?
– Caractéristiques des patients
– Caractéristiques du système de soins de santé
Dhalla, O’Brien, Ko et Laupacis. Healthcare Quarterly, 2012.
• Caractéristiques des patients
– Médicales
•
•
•
•
Insuffisance cardiaque, MPOC, démence, etc.
Maladie psychiatrique et problème de toxicomanie
Polypharmacie
Capacités fonctionnelles
Dhalla, O’Brien, Ko et Laupacis. Healthcare Quarterly, 2012.
• Caractéristiques des patients
– Médicales
• Insuffisance cardiaque, MPOC, démence, etc.
• Maladie psychiatrique et problème de toxicomanie
– Non médicales
• Faible niveau de scolarité, aucune littératie en matière de
santé, pauvreté, maîtrise limitée de l'anglais / du français,
absence de réseau social solide
Dhalla, O’Brien, Ko et Laupacis. Healthcare Quarterly, 2012.
• Caractéristiques du système de soins de santé
– Fragmentation
• P. ex., les hôpitaux ne fournissent pas de soins à domicile.
– Accès aux soins primaires
• ~10 % des Canadiens n'ont pas de médecin de famille.
– Continuité de l'information
• Sommaire de congé offert dans moins de 30 % des cas.
– Discontinuité des fournisseurs
• Après l'hospitalisation, la plupart des patients ne bénéficient pas de
services de consultation auprès des hôpitaux.
Dhalla, O’Brien, Ko et Laupacis. Healthcare Quarterly, 2012.
Caractéristiques du système de soins de santé
– Moins de médecins font des visites à domicile.
• Diminution importante (>70 %) au cours des
100 dernières années.
– Inaccessibilité aux soins d'urgence
Un outil pour évaluer le risque de réadmission
•
L'indice LACE
–
–
–
Règle de prédiction clinique établie et validée à l'interne à l'aide des données recueillies dans le
cadre de l'étude OAtH (4 812 patients de 11 hôpitaux)
48 indicateurs prévisionnels potentiels pris en compte, dont les capacités fonctionnelles (indice
Walter) et le soutien à domicile (habite seul c. habite avec d'autre[s] personne[s])
Validée à l'externe grâce à des données extraites de un million de dossiers de patients
provenant de la Base de données sur les congés des patients (DAD) de l'Institut canadien
d'information sur la santé.
L = length of stay (durée du séjour)
A = acuity of admission (gravité de l'admission)
C = Charlson comorbidity index (indice de comorbidité de Charlson)
E = number of ER visits in last 6 months (nombre de visites aux services des
urgences au cours des 6 derniers mois)
Van Walraven et coll. CMAJ, 2010.
1/8/2014
Prévision des réadmissions à l'aide de l'indice LACE
180000
60%
50%
150000
Number of Admissions
135000
120000
40%
105000
30%
90000
75000
60000
20%
45000
10%
30000
30-day Death or Unplanned Readmission (%)
165000
15000
0
0%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
LACE Index Score
Van Walraven et coll. CMAJ, 2010.
Outil PRAH
• Âge (65 à 84 ans, 85 ans et plus)
• Lieu de destination du patient à la sortie (soins actifs,
soins à domicile, autre)
• Nombre d'admissions aux soins actifs dans les
6 mois précédents (1/2/3/4+ comparativement à 0)
• Nombre de visites aux services des urgences
(6 derniers mois)
• Principaux GMA : MPOC, ICC, maladie intestinale
inflammatoire, occlusion gastro-intestinale,
cirrhose et diabète
Objectifs
• Déterminer les facteurs de risque associés aux
conséquences négatives après une hospitalisation.
• Effectuer une analyse critique des données relatives
aux transitions après une hospitalisation.
• Étudier différentes stratégies visant à améliorer les
transitions en matière de soins.
1/8/2014
1/8/2014
• Population
– Un seul hôpital dans une région très pauvre de Boston
– 749 patients choisis de manière aléatoire
• Groupe d'intervention
– Visite peu approfondie avant la mise en congé
(~45 minutes)
• coordination des soins, bilan comparatif des
médicaments, sensibilisation
– Sommaire de congé
– Appel d'un pharmacien après l'obtention du congé
Jack et coll. Annals of Internal Medicine, vol. 150 (2009), pp. 178 à 187.
• Groupe témoin
– Soins habituels
• Résultats
– Les patients ont moins eu recours à l'hôpital après
avoir obtenu leur congé.
• 0,31 visites aux SU / admissions à l'hôpital par patient par
mois, par rapport à 0,45 au sein du groupe témoin
– Nombre de visites de médecin de soins primaires accru
• 62 % au sein du groupe d'intervention par rapport à 44 % au
sein du groupe témoin
Jack et coll. Annals of Internal Medicine, vol. 150 (2009), pp. 178 à 187.
• Population
– Un seul hôpital au Colorado
– Patients souffrant de l'une ou l'autre des 11 affections
– 750 patients choisis de manière aléatoire
• Groupe d'intervention
– Visites d'un « conseiller en matière de transitions »
avant et après l'obtention du congé.
– 3 appels téléphoniques pendant un mois
– Bilan comparatif des médicaments, sensibilisation
Coleman et coll. Archives of Internal Medicine, vol. 166 (2006), pp. 1822 à 1828.
• Groupe témoin
– Soins habituels
• Résultats
– Réduction du nombre de réadmissions
• 8,3 % en 30 jours au sein du groupe d'intervention par rapport
à 11,9 % au sein du groupe témoin
• 25,6 % en 180 jours comparativement à 30,7 % en 180 jours
– Réduction des coûts
Coleman et coll. Archives of Internal Medicine, vol. 166 (2006), pp. 1822 à 1828.
Salles virtuelles
Une façon de fournir des soins aux personnes de la collectivité.
« Salle » – Fait appel à des éléments associés aux soins hospitaliers (équipe,
partage de notes, un seul point de contact).
« Virtuelle » – Les patients demeurent à leur domicile (il ne s'agit pas de « haute
technologie »)
La salle virtuelle de Toronto
Soins actifs
Hôpital
n° 1
Soins actifs
TGH
Hôpital
n° 2
Soins actifs
Hôpital
n° 3
TWH
Salle virtuelle
•
Située au Women’s College
•
Équipe multidisciplinaire embauchée
par le CASC
•
Interniste en médecine générale,
médecin de famille ou gériatre
travaillant exclusivement auprès des
patients de la salle virtuelle
Transfert vers les soins primaires
Communication avec les
fournisseurs de soins qui
ne font pas partie de la
salle virtuelle (médecin de
famille, personnel du
CASC, intervenants offrant
du soutien social,
spécialistes, etc.)
Le transfert vers les soins
primaires s'effectue
rapidement lorsque toutes
les mesures de soutien
sont en place.
Essai clinique randomisé
• P = Population
– Adultes présentant un risque élevé (indice LACE ≥ 10)
obtenant leur congé pour se rendre à leur domicile ou dans
un établissement de soins de longue durée
• I = Intervention (groupe d'intervention)
– Salle virtuelle
• C = Comparaison (groupe témoin)
– Soins habituels
• O = « Outcome » (résultats)
– Primaire : réadmission ou décès dans les 30 jours
– Secondaire : réadmission, décès, visites aux services des
urgences, décès dans les 30, 90, 180 et 365 jours
Cas
• Femme âgée de 60 ans ayant de nombreux
problèmes médicaux.
• Se rend plusieurs fois à l'hôpital, souffre de la
goutte. Admise à l'hôpital en raison d'une
hypercalcémie, et complications de
l'hospitalisation à la suite d'un infarctus du
myocarde et d'une cystite emphysémateuse.
• Vit seule et bénéficie du soutien d'amis et du
CASC.
Suite
• Mobilité limitée du patient
• Le FSP n'est pas bien situé.
• Sur le sommaire de congé : suivi auprès
d'un FSP dans une semaine pour vérifier le
taux de calcium.
• Dans les semaines qui suivent, la patiente
éprouve une poussée sévère de goutte qui
touche plusieurs articulations et fait de la
fièvre.
Ce que nous avons fait
• Davantage de soutien à domicile du PSSP et
du physiothérapeute
• Bilan comparatif des médicaments
• Prise en charge de la goutte de manière
urgente
• Aiguillage vers un nouveau FSP plus près de
son domicile
Admission à l'hôpital évitée
Étude qualitative – principaux résultats
• Principales activités
– Visites à l'hôpital – très importantes
– Visites à domicile – très utiles
– Documentation/administration difficiles et compliquées étant
donné l'absence de dossier électronique et intégré
• Avantages pour le patient
– Meilleure coordination des soins
– Meilleure gestion des médicaments
– Visites à domicile très utiles
• Avantages sur le plan de l'éducation
– Excellent milieu d'apprentissage
– Nouveau point de vue du médecin
1/8/2014
Étude qualitative – principaux résultats
• Enjeux
–
–
–
–
–
–
–
–
Communication avec les médecins de famille
Obstacles en matière de TI
Écart entre l'acheteur / le fournisseur dans les soins à domicile
Difficulté à normaliser les soins en raison de l'hétérogénéité des
patients
Accès physique aux établissements de soins de santé pour les
patients ayant des capacités limitées
Limites professionnelles (p. ex., médecin de la salle virtuelle et
médecin de soins primaires du patient)
Absence de soins primaires pour les patients ayant des besoins
complexes
Processus de mise en congé des hôpitaux sous-optimal.
CONFIDENTIEL : Veuillez ne pas distribuer ce document sans
en avoir obtenu la permission. 1/8/2014
Objectifs
• Déterminer les facteurs de risque associés aux
conséquences négatives après une hospitalisation.
• Effectuer une analyse critique des données relatives
aux transitions après une hospitalisation.
• Étudier différentes stratégies visant à améliorer les
transitions en matière de soins.
• Deux questions auxquelles il faut réfléchir
– En tant que médecin, que pouvez-vous faire
pour améliorer les résultats après
l'hospitalisation de vos patients?
– Que peut faire le système de soins de santé
pour améliorer les résultats après
l'hospitalisation de tous les patients?
• En tant que médecin, que pouvez-vous
faire?
– Plan de congé personnalisé pour les patients
présentant un risque élevé
• Bilan comparatif des médicaments
• Sensibilisation des patients à l'aide de la reformulation des
directives et des renseignements
• Directives concernant les signaux d'alerte et la manière d'y
réagir
• Rendez-vous de suivi auprès du FSP fixé
Que peuvent faire les médecins
– Continuité de l'information
• Sommaires de congé présentant des directives de
suivi claires délivrées en temps opportun (plan de
congé personnalisé).
• Sommaires de congé normalisés comprenant des
renseignements clés
• Appels téléphoniques au FSP
• Envoi d'un message électronique lorsqu'un patient
obtient son congé.
Médecin
– Continuité des fournisseurs
• Cliniques pour les patients ayant obtenu leur congé
• Appels téléphoniques de suivi aux patients
• Visites à domicile
– Mise en garde : Relativement peu de données.
• Que peut faire le système de soins de santé?
– Soins primaires pour tous
– Soins primaires ayant la capacité d'effectuer des
évaluations urgentes
– Soins partagés (p. ex., soins primaires et médecine
interne générale)?
– Meilleure intégration des soins primaires, des soins à
domicile et des soins hospitaliers?
– Accès urgent aux soins de sous-spécialité
– Compatibilité de la TI (accès aux sommaires de congé
en ligne)
Système de soins de santé
– Modèles de paiement permettant de faciliter les
soins des patients ayant des besoins
complexes?
– Autres stratégies?
– Mise en garde : Relativement peu de données.
Remerciements
COMPAS QUALITÉ DE QSSO
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