DEMANDE D`ADHÉSION 2016-2017 À faire dès le

Annexe 1
DEMANDE D’ADHÉSION 2016-2017
À faire dès le mois de septembre *
NOM – Prénom :…………………………………………………………
Date de naissance : __I__ / __I__ /________
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Portable : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Courriel (Email) : ……………………………………………………...........................................................................................
Je demande à adhérer à l’Association : T.U.V.B. section Randonnée Pédestre.*
Je joins à ce bulletin :
- une photo d’identité (si je ne l’ai pas remise l’an dernier)
- le formulaire de certificat médical (ci joint) d’aptitude à la randonnée pédestre, établi depuis moins de trois
mois, sera valable 3 ans, sauf pour les adhérents de plus de 70 ans, pour lesquels il reste annuel.
Je m’engage à être convenablement équipé(e) pour les activités auxquelles je participerai, à respecter les
consignes générales de sécurité ci jointes et à suivre les instructions des animateurs présents.
J’accepte de figurer sur des photos présentant les activités du TUVB
OUI
NON
Date : ……………………………………………………….. Signature :
Bulletin à retourner avant votre première randonnée en SEPTEMBRE daté et signé à :
Thé-Hanh PHAN 16 chemin de la Sollière 91370 Verrières-le-Buisson
Avec un chèque libellé à l’ordre de : T.U.V.B. Randonnée Pédestre.
Encadrer la formule choisie :
Adhésion 2016-17 avec assurance IRA incluse
37 €
Adhésion 2016-17 avec assurance IMPN incluse
47 €
Adhésion 2016-17 pour ceux déjà licenciés dans un club de la FFRando
16 €
Abonnement à « Rando Passion » (journal de la FF Randonnée)
6€
-------Total :
Licence n°……………………….
…… €
* L’adhésion inclut la licence de la Fédération Française Randonnée (FF Randonnée) valable jusqu’au 31 août 2017
ET une assurance couvrant le licencié (en responsabilité civile, défense et recours, accidents corporels, frais de
recherche et sauvetage) jusqu’au 31 décembre 2017 (avec deux mois de recouvrement – octobre et novembre)
L’option IRA concerne toutes les activités de base (randonnée, camping, raquettes, ski nordique),
L’option IMPN concerne en plus les activités telles qu’alpinisme au niveau peu difficile, ski alpin et de montagne,
cyclotourisme et sports d’eau. (se renseigner auprès du club si vous envisagez de participer au séjour montagne)
** Merci de mentionner au TUVB Randonnée le numéro de la licence contractée dans l’autre club !
PJ :
Formulaire de certificat médical à joindre au bulletin d’adhésion dûment rempli par le médecin.
Les consignes générales de sécurité
Association bénéficiaire de l’immatriculation tourisme
de la Fédération Française de la Randonnée Pédestre, 64 rue du Dessous des Berges – 75013 Paris
N° d’immatriculation IMO75100382