APPEL DE COTISATION 2012 EBEN

APPEL DE COTISATION PROFESSIONNELLE 2012
Raison sociale : _______________________________________________________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________________________________
Code postal :
Ville : __________________________________________________
_____________________________
Téléphone : ___ /___ /___ /___ /___ _
Fax : ___ /___ /___ /___ /___
N° SIRET : ____ /____ /____ /______ _
Code NAF : ____________________________________________
Dirigeant :
Nom :
_____________________________________
Prénom :
____________________________________________________
Titre :
_____________________________________
Courriel :
____________________________________________________
Si vous souhaitez qu'une autre personne soit destinataire des informations sociales :
Nom :
_____________________________________
Prénom :
____________________________________________________
Titre :
_____________________________________
Courriel :
____________________________________________________
Votre secteur d’activité :
Papeterie
Mobilier
Nombre total d’établissements : ______________
Fournitures
Informatique
Effectif global :
Loisirs créatifs
Télécoms
Copieurs et systèmes d’impression
________________________
Chiffre d’affaires HT (pour nos données statistiques) : ____________________________________
B A R E M E
Cotisation
annuelle HT
Cotisation
annuelle TTC
1 à 2 personnes
210 € HT
251,16 € TTC
3 à 4 personnes
315 € HT
374, 85 € TTC
5 à 9 personnes
470 € HT
562,12 € TTC
10 à 19 personnes
630 € HT
753,48 € TTC
20 à 49 personnes
790 € HT
944,84 € TTC
50 à 99 personnes
1 050 € HT
1 255,80 € TTC
100 à 249 personnes
1 580 € HT
1 889,68 € TTC
250 à 499 personnes
2 625 € HT
3 139,50 € TTC
500 à 999 personnes
3 675 € HT
4 395,30 € TTC
+ de 1000 personnes
4 725 € HT
5 651,10 € TTC
Syndicats, Constructeurs, Groupements et Centrales
4 725 € HT
5 651,10 € TTC
Effectif global
(inclus l'ensemble de votre(s) établissement(s))
Si vous avez un ou plusieurs établissements secondaires, merci de bien vouloir nous adresser
la liste comportant les coordonnées ou de remplir la fiche au verso
Coordonnées de vos établissements secondaires
Établissement :
Dénomination : _________________________________________________________________________________________
Adresse :
________________________________________________________________________________________________
Code Postal : ____________________________________ Ville :
________________________________________________
Téléphone :
________________________________________________
_____________________________________ Mail
:
Établissement :
Dénomination : _________________________________________________________________________________________
Adresse :
________________________________________________________________________________________________
Code Postal : ____________________________________ Ville :
________________________________________________
Téléphone :
________________________________________________
_____________________________________ Mail
:
Établissement :
Dénomination : _________________________________________________________________________________________
Adresse :
________________________________________________________________________________________________
Code Postal : ____________________________________ Ville :
________________________________________________
Téléphone :
________________________________________________
_____________________________________ Mail
:
Établissement :
Dénomination : _________________________________________________________________________________________
Adresse :
________________________________________________________________________________________________
Code Postal : ____________________________________ Ville :
________________________________________________
Téléphone :
________________________________________________
_____________________________________ Mail
:
Établissement :
Dénomination : _________________________________________________________________________________________
Adresse :
________________________________________________________________________________________________
Code Postal : ____________________________________ Ville :
________________________________________________
Téléphone :
________________________________________________
_____________________________________ Mail
:
En cas d'établissements à rajouter, merci de bien vouloir faire une copie de la page verso
Fédération EBEN (Entreprises du Bureau Et du Numérique)
PAPETERIE, FOURNITURES, LOISIRS CREATIFS, INFORMATIQUE, MOBILIER, SYSTEMES D’IMPRESSION, TELECOMS
69, rue Ampère 75017 PARIS / Tél. : 01 42 96 38 99 / Fax : 01 42 60 26 73 / SIRET : 489 197 244 00028 – APE : 9492Z
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