Office Français de Prévoyance Funéraire 76, rue de la victoire

Contrat assuré par Dexia Epargne Pension
SA au capital de 93 562 500 a, libéré à hauteur de 63 558 750 a - RCS Paris B 387 983 893
Entreprise régie par le code des assurances - Siège social : 76, rue de la Victoire - 75009 Paris
Office Français de Prévoyance Funéraire
76, rue de la Victoire - 75009 Paris - Tél. : 01 55 50 22 40 - Fax : 01 40 16 94 21
O.F.P.F. – S.A. au capital de 100 000 a – Siège social : 19-21, rue de Patay - 45000 Orléans
RCS Orléans B 504 094 046 – N° ORIAS : 08 044 410 - www.orias.fr
Pleins Services Obsèques Sépulture
Contrat d’assurance vie et prestations funéraires
Bulletin de souscription
Pleins Services Obsèques sépulture
Entreprise
partenaire
N° :
.......
Demande de souscription
L’entrée dans l’assurance est accordée à toute personne à compter de 25 ans.
SOUSCRIPTEUR/ASSURé(e)
(joindre une copie de la pièce d’identité)
Monsieur Madame co-SOUSCRIPTEUR/co-ASSURé(e) (facultatif)
(si différent de l’assuré, joindre une copie de la pièce d’identité)
Mademoiselle
Monsieur Madame Mademoiselle
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de jeune fille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
À : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Département : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de jeune fille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
À : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Département : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DéFINITION DE VOTRE OBJECTIF
Avez-vous déjà souscrit un contrat de prévoyance obsèques ?
Souhaitez-vous prévoir les dispositions et le financement de vos obsèques ?
OUI
OUI
NON
NON
NOTRE CONSEIL : En fonction des informations que vous nous avez communiquées nous pensons pouvoir vous proposer
le contrat Pleins Services Obsèques (P.S.O.) Sépulture qui assurera le financement de votre sépulture conformément aux
conditions générales.
VOTRE CHOIX :
J’accepte la recommandation formulée
Je fais un autre choix
Toutes informations recueillies aux présentes sont destinées, sauf opposition de votre part à des fins d’exploitation par l’OFPF et ses filiales :
Accord
Refus
Conformément à l’article 27 de la Loi sur l’Informatique et les Libertés du 6 janvier 1978, vous avez accès aux données vous concernant ainsi qu’un droit à modification.
01003300608
INFORMATIONS COMPLéMENTAIRES CONCERNANT LA SéPULTURE (si existante)
Inhumation
Prévue au cimetière : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Concession n° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Du : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acquise par : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lien de parenté : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tous droits réservés I V2 I Octobre 2008 I Feuillet 1
Bulletin de souscription
Dispositions sépulture*
A - Achat de la sépulture
Provision pour achat de la concession/case de columbarium (indiquer la durée) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom du cimetière et commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provision pour construction du caveau : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provision pour construction du monument : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TOTAL ACHAT DE SéPULTURE : B - Entretien sépulture
Descriptif de l’entretien souhaité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre d’entretien annuel souhaité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre annuel de fleurissement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durée de l’entretien (minimum 5 ans maximum 30 ans) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluation : base annuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e x . . . . . . . . . . . . . . . . an(s) = TOTAL ENTRETIEN DE SéPULTURE :
COUT TOTAL DES DISPOSITIONS SéPULTURE :
*
PRIX TTC
e
e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
Ou joindre le devis signé par le souscripteur et l’entreprise de pompes funèbres bénéficiaire.
Données d’identification
IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES EN CHARGE DES PRESTATIONS
Raison Sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Responsable juridique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° ORIAS : I_I_I_I_I_I_I_I_I Habilitation Préfectorale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DÉSIGNATION DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S)
En cas de décès de l’assuré, le capital constitué sera versé
par ordre de priorité à :
Cachet de l’entreprise partenaire
> L’ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES
(sous réserve d’exécution des dispositions funéraires)
désignée ci-contre à concurrence du montant des frais
prévus au contrat Pleins Services Obsèques Sépulture :
> LE(S) BéNéFICIAIRE(S) désigné(s) ci-après, après règlement éventuel du solde des prestations funéraires, à défaut le conjoint de l’assuré
non séparé judiciairement, à défaut les enfants de l’assuré nés ou à naître, vivants ou représentés à défaut les héritiers de l’assuré.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pour . . . . . . . . . % du capital
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pour . . . . . . . . . % du capital
Mandat : En outre, l’assuré ci-avant désigné conformément aux dispositions de l’article 895 du Code Civil et de la Loi du
15 Novembre 1887 relative à la liberté des funérailles et à l’article 5 des Conditions Générales, en pleine conscience et de
son plein gré donne mandat à OFPF Assistance, qui accepte, de veiller à la bonne exécution de l’ensemble de ses volontés
testamentaires exprimées aux présentes.
Exemplaire OFPF
Contrat d’assurance vie et prestations funéraires
FINANCEMENT DU CONTRAT PLEINS SERVICES OBSèQUES sépulture
ersement initial (min. 300 e) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
V
Frais de dossier, recherche et conseil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
Soit un total à régler par chèque à l’ordre de Dexia Epargne Pension de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
J’opte pour des versements programmés de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e (facultatif - min. 30 e) (joindre un RIB et une autorisation de prélèvement)
Mensuels
Trimestriels
Semestriels
Annuels
Durée des versements (1, 2, ou 3 ans) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les versements programmés seront prélevés de mon compte bancaire le 20 du mois selon la périodicité choisie.
L’entreprise bénéficiaire, en charge du service, accepte l’ensemble des conditions du dispositif funéraire et du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture et
s’engage à exécuter les obsèques.
L’assuré déclare, en préalable à la signature de la présente souscription, avoir reçu conseils et informations relatifs à son objectif de prévoyance obsèques ; avoir
pris connaissance des conditions générales valant note d’information du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture, de la lettre et des conditions de renonciation.
Il confirme avoir reçu un original des conditions générales V003-01 et un double des présentes qui lui seront confirmées par l’envoi des conditions particulières.
Fait à
, le
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/. . . . . . . . ./. . . . . . . . . en 4 exemplaires.
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Signature Entreprise bénéficiaire
(tampon + signature)
Signature(s)
(précédée(s) de la mention « lu et approuvé »)
Assuré Souscripteur
(si différent de l’assuré)
Office Français de Prévoyance Funéraire – 76, rue de la Victoire - 75009 Paris - Tél. : 01 55 50 22 40 - Fax : 01 40 16 94 21
O.F.P.F. – S.A. au capital de 100 000 € – Siège social : 19-21, rue de Patay - 45000 Orléans – RCS Orléans B 504 094 046 – N° ORIAS : 08 044 410 - www.orias.fr
Autorisation de prélèvement
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-contre.
Je reconnais que tout rejet de prélèvement donnera lieu à perception de frais par DEXIA EPARGNE PENSION et pourra entraîner l’arrêt des
prélèvements à venir.
débiteur
créancier
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénoms : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DEXIA EPARGNE PENSION
76, rue de la Victoire
75009 Paris
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compte à débiter
Établissement I_I_I_I_I_I
Guichet I_I_I_I_I_I
N° national d’émetteur : 464042
établissement teneur du compte à débiter
N° compte Clé RIB
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Fait le
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Signature :
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(joindre un RIB)
Pleins Services Obsèques sépulture
Entreprise
partenaire
N° :
.......
Demande de souscription
L’entrée dans l’assurance est accordée à toute personne à compter de 25 ans.
SOUSCRIPTEUR/ASSURé(e)
(joindre une copie de la pièce d’identité)
Monsieur Madame co-SOUSCRIPTEUR/co-ASSURé(e) (facultatif)
(si différent de l’assuré, joindre une copie de la pièce d’identité)
Mademoiselle
Monsieur Madame Mademoiselle
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de jeune fille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
À : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Département : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de jeune fille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
À : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Département : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DéFINITION DE VOTRE OBJECTIF
Avez-vous déjà souscrit un contrat de prévoyance obsèques ?
Souhaitez-vous prévoir les dispositions et le financement de vos obsèques ?
OUI
OUI
NON
NON
NOTRE CONSEIL : En fonction des informations que vous nous avez communiquées nous pensons pouvoir vous proposer
le contrat Pleins Services Obsèques (P.S.O.) Sépulture qui assurera le financement de votre sépulture conformément aux
conditions générales.
VOTRE CHOIX :
J’accepte la recommandation formulée
Je fais un autre choix
Toutes informations recueillies aux présentes sont destinées, sauf opposition de votre part à des fins d’exploitation par l’OFPF et ses filiales :
Accord
Refus
Conformément à l’article 27 de la Loi sur l’Informatique et les Libertés du 6 janvier 1978, vous avez accès aux données vous concernant ainsi qu’un droit à modification.
01003300608
INFORMATIONS COMPLéMENTAIRES CONCERNANT LA SéPULTURE (si existante)
Inhumation
Prévue au cimetière : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Concession n° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Du : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acquise par : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lien de parenté : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tous droits réservés I V2 I Octobre 2008 I Feuillet 2
Bulletin de souscription
Dispositions sépulture*
A - Achat de la sépulture
Provision pour achat de la concession/case de columbarium (indiquer la durée) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom du cimetière et commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provision pour construction du caveau : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provision pour construction du monument : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TOTAL ACHAT DE SéPULTURE : B - Entretien sépulture
Descriptif de l’entretien souhaité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre d’entretien annuel souhaité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre annuel de fleurissement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durée de l’entretien (minimum 5 ans maximum 30 ans) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluation : base annuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e x . . . . . . . . . . . . . . . . an(s) = TOTAL ENTRETIEN DE SéPULTURE :
COUT TOTAL DES DISPOSITIONS SéPULTURE :
*
PRIX TTC
e
e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
Ou joindre le devis signé par le souscripteur et l’entreprise de pompes funèbres bénéficiaire.
Données d’identification
IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES EN CHARGE DES PRESTATIONS
Raison Sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Responsable juridique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° ORIAS : I_I_I_I_I_I_I_I_I Habilitation Préfectorale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DÉSIGNATION DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S)
En cas de décès de l’assuré, le capital constitué sera versé
par ordre de priorité à :
Cachet de l’entreprise partenaire
> L’ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES
(sous réserve d’exécution des dispositions funéraires)
désignée ci-contre à concurrence du montant des frais
prévus au contrat Pleins Services Obsèques Sépulture :
> LE(S) BéNéFICIAIRE(S) désigné(s) ci-après, après règlement éventuel du solde des prestations funéraires, à défaut le conjoint de l’assuré
non séparé judiciairement, à défaut les enfants de l’assuré nés ou à naître, vivants ou représentés à défaut les héritiers de l’assuré.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pour . . . . . . . . . % du capital
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pour . . . . . . . . . % du capital
Mandat : En outre, l’assuré ci-avant désigné conformément aux dispositions de l’article 895 du Code Civil et de la Loi du
15 Novembre 1887 relative à la liberté des funérailles et à l’article 5 des Conditions Générales, en pleine conscience et de
son plein gré donne mandat à OFPF Assistance, qui accepte, de veiller à la bonne exécution de l’ensemble de ses volontés
testamentaires exprimées aux présentes.
Exemplaire Assureur
Contrat d’assurance vie et prestations funéraires
FINANCEMENT DU CONTRAT PLEINS SERVICES OBSèQUES sépulture
ersement initial (min. 300 e) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
V
Frais de dossier, recherche et conseil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
Soit un total à régler par chèque à l’ordre de Dexia Epargne Pension de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
J’opte pour des versements programmés de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e (facultatif - min. 30 e) (joindre un RIB et une autorisation de prélèvement)
Mensuels
Trimestriels
Semestriels
Annuels
Durée des versements (1, 2, ou 3 ans) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les versements programmés seront prélevés de mon compte bancaire le 20 du mois selon la périodicité choisie.
L’entreprise bénéficiaire, en charge du service, accepte l’ensemble des conditions du dispositif funéraire et du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture et
s’engage à exécuter les obsèques.
L’assuré déclare, en préalable à la signature de la présente souscription, avoir reçu conseils et informations relatifs à son objectif de prévoyance obsèques ; avoir
pris connaissance des conditions générales valant note d’information du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture, de la lettre et des conditions de renonciation.
Il confirme avoir reçu un original des conditions générales V003-01 et un double des présentes qui lui seront confirmées par l’envoi des conditions particulières.
Fait à
, le
........................................................................
/. . . . . . . . ./. . . . . . . . . en 4 exemplaires.
.........
Signature Entreprise bénéficiaire
(tampon + signature)
Signature(s)
Assuré (précédée(s) de la mention « lu et approuvé »)
Souscripteur
(si différent de l’assuré)
Office Français de Prévoyance Funéraire – 76, rue de la Victoire - 75009 Paris - Tél. : 01 55 50 22 40 - Fax : 01 40 16 94 21
O.F.P.F. – S.A. au capital de 100 000 € – Siège social : 19-21, rue de Patay - 45000 Orléans – RCS Orléans B 504 094 046 – N° ORIAS : 08 044 410 - www.orias.fr
Pleins Services Obsèques sépulture
Entreprise
partenaire
N° :
.......
Demande de souscription
L’entrée dans l’assurance est accordée à toute personne à compter de 25 ans.
SOUSCRIPTEUR/ASSURé(e)
(joindre une copie de la pièce d’identité)
Monsieur Madame co-SOUSCRIPTEUR/co-ASSURé(e) (facultatif)
(si différent de l’assuré, joindre une copie de la pièce d’identité)
Mademoiselle
Monsieur Madame Mademoiselle
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de jeune fille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
À : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Département : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de jeune fille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
À : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Département : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DéFINITION DE VOTRE OBJECTIF
Avez-vous déjà souscrit un contrat de prévoyance obsèques ?
Souhaitez-vous prévoir les dispositions et le financement de vos obsèques ?
OUI
OUI
NON
NON
NOTRE CONSEIL : En fonction des informations que vous nous avez communiquées nous pensons pouvoir vous proposer
le contrat Pleins Services Obsèques (P.S.O.) Sépulture qui assurera le financement de votre sépulture conformément aux
conditions générales.
VOTRE CHOIX :
J’accepte la recommandation formulée
Je fais un autre choix
Toutes informations recueillies aux présentes sont destinées, sauf opposition de votre part à des fins d’exploitation par l’OFPF et ses filiales :
Accord
Refus
Conformément à l’article 27 de la Loi sur l’Informatique et les Libertés du 6 janvier 1978, vous avez accès aux données vous concernant ainsi qu’un droit à modification.
01003300608
INFORMATIONS COMPLéMENTAIRES CONCERNANT LA SéPULTURE (si existante)
Inhumation
Prévue au cimetière : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Concession n° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Du : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acquise par : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lien de parenté : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tous droits réservés I V2 I Octobre 2008 I Feuillet 3
Bulletin de souscription
Dispositions sépulture*
A - Achat de la sépulture
Provision pour achat de la concession/case de columbarium (indiquer la durée) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom du cimetière et commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provision pour construction du caveau : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provision pour construction du monument : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TOTAL ACHAT DE SéPULTURE : B - Entretien sépulture
Descriptif de l’entretien souhaité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre d’entretien annuel souhaité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre annuel de fleurissement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durée de l’entretien (minimum 5 ans maximum 30 ans) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluation : base annuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e x . . . . . . . . . . . . . . . . an(s) = TOTAL ENTRETIEN DE SéPULTURE :
COUT TOTAL DES DISPOSITIONS SéPULTURE :
*
PRIX TTC
e
e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
Ou joindre le devis signé par le souscripteur et l’entreprise de pompes funèbres bénéficiaire.
Données d’identification
IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES EN CHARGE DES PRESTATIONS
Raison Sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Responsable juridique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° ORIAS : I_I_I_I_I_I_I_I_I Habilitation Préfectorale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DÉSIGNATION DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S)
En cas de décès de l’assuré, le capital constitué sera versé
par ordre de priorité à :
Cachet de l’entreprise partenaire
> L’ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES
(sous réserve d’exécution des dispositions funéraires)
désignée ci-contre à concurrence du montant des frais
prévus au contrat Pleins Services Obsèques Sépulture :
> LE(S) BéNéFICIAIRE(S) désigné(s) ci-après, après règlement éventuel du solde des prestations funéraires, à défaut le conjoint de l’assuré
non séparé judiciairement, à défaut les enfants de l’assuré nés ou à naître, vivants ou représentés à défaut les héritiers de l’assuré.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pour . . . . . . . . . % du capital
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pour . . . . . . . . . % du capital
Mandat : En outre, l’assuré ci-avant désigné conformément aux dispositions de l’article 895 du Code Civil et de la Loi du
15 Novembre 1887 relative à la liberté des funérailles et à l’article 5 des Conditions Générales, en pleine conscience et de
son plein gré donne mandat à OFPF Assistance, qui accepte, de veiller à la bonne exécution de l’ensemble de ses volontés
testamentaires exprimées aux présentes.
Exemplaire Pompes Funèbres
Contrat d’assurance vie et prestations funéraires
FINANCEMENT DU CONTRAT PLEINS SERVICES OBSèQUES sépulture
ersement initial (min. 300 e) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
V
Frais de dossier, recherche et conseil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
Soit un total à régler par chèque à l’ordre de Dexia Epargne Pension de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
J’opte pour des versements programmés de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e (facultatif - min. 30 e) (joindre un RIB et une autorisation de prélèvement)
Mensuels
Trimestriels
Semestriels
Annuels
Durée des versements (1, 2, ou 3 ans) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les versements programmés seront prélevés de mon compte bancaire le 20 du mois selon la périodicité choisie.
L’entreprise bénéficiaire, en charge du service, accepte l’ensemble des conditions du dispositif funéraire et du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture et
s’engage à exécuter les obsèques.
L’assuré déclare, en préalable à la signature de la présente souscription, avoir reçu conseils et informations relatifs à son objectif de prévoyance obsèques ; avoir
pris connaissance des conditions générales valant note d’information du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture, de la lettre et des conditions de renonciation.
Il confirme avoir reçu un original des conditions générales V003-01 et un double des présentes qui lui seront confirmées par l’envoi des conditions particulières.
Fait à
, le
........................................................................
/. . . . . . . . ./. . . . . . . . . en 4 exemplaires.
.........
Signature Entreprise bénéficiaire
(tampon + signature)
Signature(s)
Assuré (précédée(s) de la mention « lu et approuvé »)
Souscripteur
(si différent de l’assuré)
Office Français de Prévoyance Funéraire – 76, rue de la Victoire - 75009 Paris - Tél. : 01 55 50 22 40 - Fax : 01 40 16 94 21
O.F.P.F. – S.A. au capital de 100 000 € – Siège social : 19-21, rue de Patay - 45000 Orléans – RCS Orléans B 504 094 046 – N° ORIAS : 08 044 410 - www.orias.fr
Pleins Services Obsèques sépulture
Entreprise
partenaire
N° :
.......
Demande de souscription
L’entrée dans l’assurance est accordée à toute personne à compter de 25 ans.
SOUSCRIPTEUR/ASSURé(e)
(joindre une copie de la pièce d’identité)
Monsieur Madame co-SOUSCRIPTEUR/co-ASSURé(e) (facultatif)
(si différent de l’assuré, joindre une copie de la pièce d’identité)
Mademoiselle
Monsieur Madame Mademoiselle
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de jeune fille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
À : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Département : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de jeune fille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
À : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Département : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DéFINITION DE VOTRE OBJECTIF
Avez-vous déjà souscrit un contrat de prévoyance obsèques ?
Souhaitez-vous prévoir les dispositions et le financement de vos obsèques ?
OUI
OUI
NON
NON
NOTRE CONSEIL : En fonction des informations que vous nous avez communiquées nous pensons pouvoir vous proposer
le contrat Pleins Services Obsèques (P.S.O.) Sépulture qui assurera le financement de votre sépulture conformément aux
conditions générales.
VOTRE CHOIX :
J’accepte la recommandation formulée
Je fais un autre choix
Toutes informations recueillies aux présentes sont destinées, sauf opposition de votre part à des fins d’exploitation par l’OFPF et ses filiales :
Accord
Refus
Conformément à l’article 27 de la Loi sur l’Informatique et les Libertés du 6 janvier 1978, vous avez accès aux données vous concernant ainsi qu’un droit à modification.
01003300608
INFORMATIONS COMPLéMENTAIRES CONCERNANT LA SéPULTURE (si existante)
Inhumation
Prévue au cimetière : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Concession n° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Du : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acquise par : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lien de parenté : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tous droits réservés I V2 I Octobre 2008 I Feuillet 4
Bulletin de souscription
Dispositions sépulture*
A - Achat de la sépulture
Provision pour achat de la concession/case de columbarium (indiquer la durée) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom du cimetière et commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provision pour construction du caveau : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provision pour construction du monument : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TOTAL ACHAT DE SéPULTURE : B - Entretien sépulture
Descriptif de l’entretien souhaité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre d’entretien annuel souhaité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre annuel de fleurissement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durée de l’entretien (minimum 5 ans maximum 30 ans) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluation : base annuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e x . . . . . . . . . . . . . . . . an(s) = TOTAL ENTRETIEN DE SéPULTURE :
COUT TOTAL DES DISPOSITIONS SéPULTURE :
*
PRIX TTC
e
e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
Ou joindre le devis signé par le souscripteur et l’entreprise de pompes funèbres bénéficiaire.
Données d’identification
IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES EN CHARGE DES PRESTATIONS
Raison Sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Responsable juridique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° ORIAS : I_I_I_I_I_I_I_I_I Habilitation Préfectorale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DÉSIGNATION DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S)
En cas de décès de l’assuré, le capital constitué sera versé
par ordre de priorité à :
Cachet de l’entreprise partenaire
> L’ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES
(sous réserve d’exécution des dispositions funéraires)
désignée ci-contre à concurrence du montant des frais
prévus au contrat Pleins Services Obsèques Sépulture :
> LE(S) BéNéFICIAIRE(S) désigné(s) ci-après, après règlement éventuel du solde des prestations funéraires, à défaut le conjoint de l’assuré
non séparé judiciairement, à défaut les enfants de l’assuré nés ou à naître, vivants ou représentés à défaut les héritiers de l’assuré.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pour . . . . . . . . . % du capital
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pour . . . . . . . . . % du capital
Mandat : En outre, l’assuré ci-avant désigné conformément aux dispositions de l’article 895 du Code Civil et de la Loi du
15 Novembre 1887 relative à la liberté des funérailles et à l’article 5 des Conditions Générales, en pleine conscience et de
son plein gré donne mandat à OFPF Assistance, qui accepte, de veiller à la bonne exécution de l’ensemble de ses volontés
testamentaires exprimées aux présentes.
Exemplaire Souscripteur
Contrat d’assurance vie et prestations funéraires
FINANCEMENT DU CONTRAT PLEINS SERVICES OBSèQUES sépulture
ersement initial (min. 300 e) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
V
Frais de dossier, recherche et conseil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
Soit un total à régler par chèque à l’ordre de Dexia Epargne Pension de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
J’opte pour des versements programmés de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e (facultatif - min. 30 e) (joindre un RIB et une autorisation de prélèvement)
Mensuels
Trimestriels
Semestriels
Annuels
Durée des versements (1, 2, ou 3 ans) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les versements programmés seront prélevés de mon compte bancaire le 20 du mois selon la périodicité choisie.
L’entreprise bénéficiaire, en charge du service, accepte l’ensemble des conditions du dispositif funéraire et du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture et
s’engage à exécuter les obsèques.
L’assuré déclare, en préalable à la signature de la présente souscription, avoir reçu conseils et informations relatifs à son objectif de prévoyance obsèques ; avoir
pris connaissance des conditions générales valant note d’information du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture, de la lettre et des conditions de renonciation.
Il confirme avoir reçu un original des conditions générales V003-01 et un double des présentes qui lui seront confirmées par l’envoi des conditions particulières.
Fait à
, le
........................................................................
/. . . . . . . . ./. . . . . . . . . en 4 exemplaires.
.........
Signature Entreprise bénéficiaire
(tampon + signature)
Signature(s)
Assuré (précédée(s) de la mention « lu et approuvé »)
Souscripteur
(si différent de l’assuré)
Office Français de Prévoyance Funéraire – 76, rue de la Victoire - 75009 Paris - Tél. : 01 55 50 22 40 - Fax : 01 40 16 94 21
O.F.P.F. – S.A. au capital de 100 000 € – Siège social : 19-21, rue de Patay - 45000 Orléans – RCS Orléans B 504 094 046 – N° ORIAS : 08 044 410 - www.orias.fr