vih : l`essentiel en images

VIH : L’ESSENTIEL
EN IMAGES
SEMAINE THEMATIQUE VIH
IFMT - janv.-févr.2005
VIH: Évolution typique
Survenue des infections opportunistes
en fonction du taux de CD4
CD4/mm³
500
Infections bactériennes
Herpès
TB
400
Candidose œsophagienne
Pneumocystose
Cryptosporidiose
200
100
50
Toxoplasmose
TB
Cryptococ. / Penicill.
Mycobactérie atypique
CMV
Temps
Girard PM et al. In Doin VIH 2OO4, Edition Doin
Histoire naturelle
Contamination
Primo-infection
1000
Latence clinique
Charge virale
Symptômes
non SIDA
200
SIDA
CD4
1 à 6 mois
3 à 15 ans
Temps
VIH/SIDA – L’épidémie silencieuse…
Patients SIDA
Maladies
associées
Patients HIV
asymptomatiques
Alors….
Histoire naturelle de l’infection et IO
Asie
1. Progression vers le SIDA
–
–
6,9 ans en Thaïlande
7,9 ans en Inde
2. IO (par ordre de fréquence) :
1.
2.
3.
4.
TB
Cryptocoque
PCP
Penicillium (SE Asie)
Europe – USA
Progression vers SIDA
–
10 ans
–
.
IO
1.
2.
3.
4.
PCP
Toxo
Mycobact avium
CMV
Facteurs prédictifs de progression
• Cliniques
– primo-infection symptomatique
– signes du groupe B de C.D.C
oui
oui
• Biologiques
– lymphopénie CD4
– charge virale VIH1
Lymphocytes totaux
Pattern of HIV/AIDS Epidemic in THAILAND
Epidemiological trend of Thai-HIV
• HIV infection at the end of 2004
• Total
1,070,000
• Death
501,000
• Alive
572,000
• Adult
548,000
• Children
24,000
• New infection
19,000
Thailand AIDS cases distribute by risk groups
(Data as of September 1984-July 2004)
Prevalence of HIV infection
in Thai population 2004
•
•
•
•
•
•
Adult
Pregnant women
Conscripts 19-25 yr
Direct female CSW
MSM
Drug user
Percent
1.20
1.18
0.50
10.87
17.0
45.0
Number of STD cases and condom use rate
among male & CSW (1984-2000)
% condom use
thousands
300
200
100
0
-100
male
prostitute
-
Condom use rate
-75
- 50
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 20000
Evidence of continuing behavioral change
(visits to female sex workers and condom use at last
visit) in 21 year old males in the north.
Percent of sample
100
80
60
40
20
0
1991
1993
1995
sex with CSW in last 12 months
1997
1999
condom use
Changement de comportement, infections évitées
Impact socio-économique de l’épidémie VIH
Projection de la pyramide démographique avec et
sans l’epidemie du VIH au Botswana en 2020
Distribution of AIDS cases by five opportunistic infections in
Thailand,
(Data as of September 1984-July 2004)
3.29%
Pneumonia Recurrent
4.61%
Candidiasis
14.60%
Cryptococcosis
18.72%
Pneumocystis Carinii
Pneumonia
25.78%
Mycobacterium
Tuberculosis
0
5
10
15
Sources: Bureau of Epidemiology, Department of Disease Control
20
25
30
Principales I.O. hospitalisées à Phnom Penh
(hop. Norodom Sihanouk, service mal. infectieuses )
¾ 1534 hospitalisations en 2004
1. Tuberculose 30% (500 cas ; 2/3 extra-pulm)
2. Cryptococcose 15% (225 cas)
3. Diarrhée sévère 15% (200 cas)
4. Pneumopathies 10% (160 cas)
5. Mycobactéries Atypiques 5% (70 cas)
6. PCP 2% (30 cas)
7. Mycoses disséminées 1,5% (20 cas)
8. Toxoplasmose cérébrale < 5 cas
Source : MSFF Cambodge Dr D Laureillard)
Penicilliose
Prurigo
Candidose orale
Quel diagnostic ?
- patient ayant maigri
- en très mauvais EG
- céphalées fébriles
- progressives qqs j -sem
- troubles psychiques
- tr de la conscience :
somnolence Æcoma
- discret syndr.méningé
- Pl = liquide clair
- hypertendu
- formule sub normale
(qqs lymphocytes ;
- encre de chine Æ image
IMPORTANCE DE LA CRYPTOCOCCOSE (2)
• Cryptococcus neoformans: levure encapsulée, vue / encre de chine
• Survient chez des patients très immunodéprimés (CD4 < 100 /mm3)
• La mortalité varie dans les pays développés entre 10 et 25%
Hop Sihanouk P.Penh
1999* 2000 2001 2002 2003 2004
Total Admissions
414
766
1034 1338 1663 1568
Nbre de CNM
% des admissions
Nbre de décès
Létalité spécifique
72
17
38
53%
140 210 300 291
17
23
20
18
45
68
55
54
39% 26% 23% 15%
227
14
44
19%
CRYPTOCOCC = la PL évacuatrice + + +
objectifs = º º
- l’hypertension intra-cranienne (cause des céphalées)
- les troubles de la conscience
- la mortalité précoce
Pression intracrânienne (mesurée
en décubitus latéral)
< 200 mmH2O
PL si signes cliniques
évoquant HTIC :
• Céphalées intenses
• Vomissements
• Troubles visuels
[200-350] mmH2O
> 350 mmH2O
PL 2*/semaine de 20
à 30 cc jusqu’à une
PIT stable et < 200.
PL quotidienne
de 25 à 30 cc
jusqu’à une PIT
stable et < 200
ou diminution de
plus de 50% de
la PIT initiale.
PL EVACUATRICES
Pression intracrânienne (mesurée
en décubitus latéral)
< 200 mmH2O
PL si signes cliniques
évoquant HTIC :
• Céphalées intenses
• Vomissements
• Troubles visuels
[200-350] mmH2O
> 350 mmH2O
PL 2*/semaine de 20
à 30 cc jusqu’à une
PIT stable et < 200.
PL quotidienne
de 25 à 30 cc
jusqu’à une PIT
stable et < 200
ou diminution de
plus de 50% de
la PIT initiale.
8
Toxo cérébrale: Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome
Pneumopathie à Pneumocystis carinii
6
11
Pneumopathie à Mycobacterium tuberculosis
Quel est votre diagnostic ?
malade très amaigri, se plaint de troubles visuels
ex Ophtalmo Æ FO en “pizza”
Generic ARV à dose fixe (fixed dose combination)
ex. GPO (governement pharmaceutical organisation)
d4T 30mg +
3TC150 mg +
NVP 200 mg
= 1 comp
matin et soir
=1200
baht/mois
Thailand ARV Regimen in 2004
• D4T, 3TC, Nevirapine (1,200 Baht/Month)
• D4T, 3TC, Efavirenz (3,000 Baht/month)
• D4T, 3TC, Boosted PI
(Indinavir+ritronavir) (5,400 Baht /month)
• AZT can be substituted d4T
Thailand : Price of ARV (MOPH)
• AZT ( GPO)
840
Baht
• d4T (GPO)
210
Baht
• 3TC (GPO)
600
Baht
• Nevirapine (GPO)
900
Baht
• Efavirenz(200) (MSD)
2,125
Baht
• Indinavir (400) (MSD)
600
• Retronavir (100)(Abbot)
2,736 Baht
• GPO Vir
1,200 Baht
Baht/42 (1800)
SIDA: coûts et besoins dans les PED
Public health intervention costs
25%
Counseling
31%
HIV testing
Prenal/intrapartum ZDV
Infant's ZDV
Formula
32%
2%
PHPT Laurence Borand, 2000
10%
Prévention :
A.B.C. (GW Bush) vs C.D.C. (PWAids)
ABC
CDC
Abstinence
Be faithfull
Condoms
Condoms,
Drugs(generic)
Clean needles
Objectif OMS 2003
Prévention VIH Cambodge
Lipo atrophie des ARV
PMTCT implementation: A global failure with
630,000 new pediatric infections in 2003
Are poverty eradication, capacity building and health care
reforms pre-requisites to start implementing PMTCT?
Mother to Child Transmission
• No ARV
20-40%
• AZT
6-9%
• NVP
13%
• AZT/NVP
1.3%
Efficacy of ARV prophylaxis: 1994-2004
% Transmission
35
30
25
20
15
10
5
0
AZT
None & None no NVP &
AZT
BF
BF
BF
36wks & 36wks
no BF
BF
BF = breast feeding
HAART HAART
AZT
AZT
28wks 28wks + no BF + C-S no
BF
no BF NVP no
BF
PMTCT
Factors associated with transmission
and tested interventions / proving concepts
•
•
•
•
•
Breast feeding
Disease stage, CD4, or Viral load
Vitamin A deficiency
Anti-HIV antibodies?
Exposure to HIV during birth process/ruptured
membranes
• Chorioamnionitis / STDs
• Vaginal delivery
Prevention of Mother to Child
Transmission (PMCT)
National policy
• Short term AZT given to HIV-infected mother since 28
gestational age
• In labor, AZT and NVP given to mother
• After birth, AZT and NVP syrup given to baby
• Milk powder provided
Serology, DNA PCR
Infant own anti-HIV antibodies
100
80
Série1
60
Série2
40
Série3
20
0
O
3
6
9
12
15
18
Transplacental maternal antibodies
HIV DNA
TIMING OF MOTHER-TO-CHILD
TRANSMISSION
15%
Relative transmission risk
during each time period
Early
antenatal
10%
10%
Late
Early
antenatal postpartum
36 wks
Late
postpartum
6 mos
Labor &
Delivery
Timing of transmission and Perinatal HIV
prevention interventions today
Antiretrovirals
Programmed C-Section
15%
10%
36
Entry point:
Information
Counseling
HIV testing
weeks
10-15%
6 months
Labor and Delivery
Formula
VIH traitements : Brésil
• N et % hospitalisations divisés / 3 en 6 ans
• alors que le N de patients sous traitement a été multiplié x 3
Brésil & VIH : une leçon politique
• Brésil 1990-1995 = avant HAART = prévention seul espoir
– 1990 : Afrique du Sud et Brésil : taux prévalence ≈similaires 1.5%
Afrique du Sud et Brésil : taux prévalence ≈similaires 1.5%
ires 1.5%
Afrique Sud >10% (x6) vs Brésil 0.75% (/2)
1996 : accès universel (pour tous) et gratuit à HAART
le seul pays au monde à l’offrir..
t en 6 ans : économie de $ 2.2 milliards
(coûts d’hospitalis. & traitements des
.)
Brésil & VIH : une leçon politique (II)
• Brésil a ciblé fortement les groupes les + à risque :
– toxicomanes IV échanges de seringues
Æ ce groupe est passé de 28% des VIH + à 10%
– prostituées (és)
– prisonniers
• Le Brésil fabrique ses génériques et résiste à la pression des
multinationales pharmaceutiques & de USA
• 8 /16 ARV sont fabriqués au Brésil
• Coût /patient /an passé de 6.240 à 1.336 $ (de 1997 à 2004)
• Conclusion : le Brésil a montré la voie (la Thaïlande suit.. ?)
Brésil & politique VIH un succès ?
Summary of trials in breastfeeding
mothers
• ZDV prophylaxis starting at 36-38 weeks reduces transmission to
16-18% at 3 months
• Short course ZDV+3TC generally more effective than ZDV alone
• Single dose NVP reduces transmission to 12-13% at 6 weeks,
similar reduction with intra/postpartum ZDV+3TC
• Late breastfeeding transmission severely diminishes the efficacy
of these interventions
Summary of trials in non breastfeeding mothers
• ZDV prophylaxis starting at 28 weeks reduces transmission to about 6%
regardless of infant prophylaxis duration
• ZDV prophylaxis starting later at 35-36 weeks is less effective but a longer
infant prophylaxis further reduces intrapartum transmission
• Prevention machanism through both pre/post exposure prophylaxis and
viral load reduction
• HAART during pregnancy and c-section reduses transmission to ~1%
• Single dose NVP + ZDV starting at 28 weeks reduces in utero and
intrapartum transmission to comparably low levels
Effect of Breastfeeding on PMTCT
Prophylaxis
40
No ARV
37%, BF
% Transmission
30
Breast feeding
20
20%
18.1% AZT/3TC IP-PP
15.7% NVP IP-PP
14.9% AZT/3TC AP-IP-PP
16.5%
11.8%
10
8.9%
5.7%
8.6% 076 AZT
No breast-feeding
0
6 Wks-3 Mos
22.5% AZT AP-IP
Infant Age
Adapted from L. Mofenson, NIH/NICHD
• 2% ZDV28W+NVP
1.6% 316 comb
18-24 Mos
Phases of PMTCT
Prevention Voluntary
of HIV
counseling
& testing
Family
Planning
Phase 0:
Prevent
UNICEF
Phase1:
Inform
ARV
Safe
Delivery
Phase2:
Prophylaxis
Formula
PCP
Feeding Prophylaxis
ARV
Phase3:
Infant
Feeding
Phase x:
Support