EVALUEZ VOTRE SOURIRE

HA DENTAL CLINIC Chaussée de WAVRE 316 1050 Bruxelles 02/649.45.25 [email protected] EVALUEZ VOTRE SOURIRE Un sondage de l’ « American Academy of Cosmetic Dentistry » révèle que 92% des répondants trouvent qu’un sourire attractif est un atout important, tandis que 72% d’entre eux pensent qu’un sourire qui n’est pas attractif pourrait être un obstacle à une carrière professionnelle. Que votre sourire nécessite une amélioration mineure ou plus étendue, votre dentiste peut vous aider. Imprimez et complétez ce sondage et apportez le avec vous lors de votre première visite. 1. Evaluez votre sourire sur une échelle allant de 1 à 10, avec 10 étant la meilleure note: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A L’AIDE-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐PARFAIT 2. Si vous avez l’impression que votre sourire n’est pas parfait, Comment est ce que cela vous affecte ? o Je ne souris que très rarement o Je souris moins que je ne le voudrais o Je souris beaucoup même si mon sourire n’est pas parfait o Mon sourire imparfait affecte ma confiance en moi même o Mon sourire imparfait ne me dérange pas o Autre, expliquez svp: ________________________________________________________________________________________ 3. Est ce que l’avis des autres sur votre sourire vous inquiète ? o Oui, je suis tout le temps soucieux du regard des autres sur mon sourire o Oui, je suis parfois soucieux du regard des autres sur mon sourire o Oui, je ne suis que très rarement soucieux du regard des autres sur mon sourire, même si je suis conscient que mon sourire pourrait être amélioré o Non, cela ne m’inquiète pas 4. Que pensez vous du fait qu’avoir un sourire parfait pourrait améliorer votre vie ? (cochez une ou plusieurs réponses) o Je sourirais plus souvent o Je me sentirais mieux o Je me sentirais plus confiant envers mes amis, ma famille, et dans mon travail o Mon hygiène buccale s’améliorerait et serait plus facile à maintenir quotidiennement. o Autre, expliquez svp: ________________________________________________________________________________________ 5. Que voudriez vous améliorer dans votre sourire ? (cochez une ou plusieurs réponses) o Je voudrais des dents plus claires, plus blanches o Je voudrais éliminer les espaces que j’ai entre les dents o Je voudrais réparer mes dents fracturées ou présentant un éclat o Je voudrais remplacer les dents qui manquent o Je voudrais aligner mes dents, les avoir plus droites o Je voudrais améliorer mon hygiène buccale quotidienne 6. Avez vous déjà eu des douleurs ou inconforts au niveau des dents ? Si oui, expliquez svp ____________________________________________________________________________________________________________________________