Bulletin d`engagement - Rallye

FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
COMITE REGIONAL DU SPORT AUTOMOBILE D'AUVERGNE
ASSOCIATION SPORTIVE AUTOMOBILE ONDAINE
37°
RALLYE REGIONAL des NOIX
26 – 27 septembre 2014
COUPE DE FRANCE DES RALLYES 2015
Challenge du Comité Régional du Sport Automobile d'Auvergne 2014
Challenge A.S.A. ONDAINE 2014
DEMANDE
D'ENGAGEMENT
A retourner COMPLETEMENT REMPLIE accompagnée des photocopies des
permis de conduire, licences, 1ère page du passeport technique de la voiture,
éventuellement la fiche de prêt de voiture et du montant des droits d'engagement,
sous peine de retour à l’envoyeur
(nouvelles directives FFSA d’identification des voitures de course)
Avant le :
Lundi 15 septembre 2014 à minuit
Le cachet de la poste faisant foi
A l'adresse suivante :
A.S.A. ONDAINE
ASSOCIATION RALLYE des NOIX de Firminy
BP 135
42704 FIRMINY Cedex
37° RALLYE REGIONAL DES NOIX DE FIRMINY
26 & 27 septembre 2014
ATTESTATION DE PRET DE
VOITURE
Je Soussigné :
Propriétaire du Véhicule
Marque :
Type :
Immatriculation :
Autorise
Monsieur, Madame, Mademoiselle :
Licence N° :
à utiliser mon véhicule pour participer en qualité de Concurrent au :
37° RALLYE REGIONAL DES NOIX DE
FIRMINY
les 26 et 27 Septembre 2014
Fait le : ………………………………à …………………………..
Signature
BULLETIN D'ENGAGEMENT - 37° RALLYE REGIONAL DES NOIX DE FIRMINY - 26 & 27 septembre 2014
Envoi de l'engagement à : ASA ONDAINE - ASSOCIATION RALLYE des NOIX de Firminy - BP 135 - 42704 FIRMINY Cedex
N° COURSE
GROUPE
CLASSE
jusqu'au : 15 septembre 2014 à minuit
CADRE RESERVE A L'ORGANISATION - NE RIEN Y INSCRIRE !
N° RECOS
VERIFICATIONS
26 septembre 2014
à:
A COMPLETER
CONCURRENT (propriétaire du véhicule)
PILOTE
Chèque libellé à l'ordre de : ASA ONDAINE
TRESORERIE
NOM PRENOM : __________________________________________
Espèce
le
Chèque
Montant :
COPILOTE
/ 2014
VEHICULE
J'engage ma voiture dans le groupe et la classe
conformément au règlement particulier de l'épreuve.
NOM
Prénom
/
Groupe
Sexe
Sanguin
Groupe Féminin
Masculin
Groupe Sanguin
Féminin
Masculin
Groupe Sanguin
Féminin
Masculin
Groupe Sanguin
Classe
Kit-Car
Né(e) le
Type
A
Marque
S1600
4X4
S2000
Autre
Nationalité
Adresse
Modèle
Adresse
Année
CP et Ville
Portable pendant
l'épreuve
Immatriculation
Email
Cylindrée réelle
Portable
N° Passeport Technique
cm3
N° Fiche d'Homologation
Permis de conduire n°
Représentation Concurrent
Délivré à
Personnes habilitées à représenter le concurrent :
le
N° licence
Chèque des prix libellé au nom de :
Code - Nom ASA
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et des réglementations générales applicables.
le
à
Nous certifions exactes l'ensemble des déclarations figurant sur le présent bulletin.
Nous certifions, être titulaire d'une licence, ne pas être sous le coup d'une suspension et/ou de permis de conduire et nous nous engageons
VERIF ADMINISTRAT.
26 / 09 / 2014
h
le
à
VERIF TECHNIQUES
26 / 09 / 2014
h
à respecter la réglementation interdisant le dopage, et acceptons les contrôles éventuels des médecins accrédités.
Signature du concurrent
à
le
/
Signature du pilote
Signature du copilote
/ 2014
SVP à JOINDRE OBLIGATOIREMENT les photocopies : des licences, des permis de conduire de l'Equipage, 1ère page Passeport Technique, éventuellement Prêt de Véhicule. Les ORIGINAUX de ces documents seront à présenter aux VERIFICATIONS. MERCI