Extracorporeal Radial Shockwave Therapy Consent Form

Extracorporeal Radial Shockwave Therapy
Consent Form
595-104 Montreal Road, Ottawa, Ontario K1K 4L2 613-742-5788
What is extracorporeal radial shockwave therapy?
Extracorporeal Radial Shockwave Therapy is a series of high-energy percussions to the
affected area. The shockwave is a physical sound wave "shock", not an electric one.
How does it work?
1) Treatment produces an inflammatory response. The body responds by increasing
metabolic activity around the site of pain. This stimulates and accelerates the healing
process.
2) Shockwave breaks down scar tissue and possibly calcification as well
3) Transmission of pain is blocked.
What indications are Shockwave Therapy used Worldwide to treat?

Plantar Fasciitis

Plantar Fasciosis (strained arch)

Heel Spurs

Tennis Elbow

Morton' s Neuroma

Calcific Rotator Cuff Tendinitis

Hallux Rigidus

Bursitis

Achilles Tendinopathy, Tendonitis

Trigger Point Therapy

Jumpers Knee

Anterior Tibial Syndrome

Stress Fractures

Osteoarthritis

Patellar Chondropathy

Trochanteric Tendonitis
What are the benefits of Shockwave Treatment?
This therapy works without the use of X-rays or drugs; it stimulates the body's natural
self-healing process. There is actually an immediate reduction of pain and improved
ease of movement. Secondary effects are minor. Shockwave therapy may also
eliminate your need for surgery.
How long does the treatment last?
2000 shocks are administered per session, which last approximately 5 minutes.
How many treatments will I need?
Normally three treatments are necessary at weekly intervals; there is a small possibility
that additional treatments may be necessary if your condition is very chronic.
Thérapie par ondes de choc radiales extracorporel
Formulaire de consentement
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Qu'est-ce que la Thérapie par ondes de choc radiales
extracorporel?
Elle consiste à transmettre des ondes acoustiques de haute énergie à travers la peau.
Ces ondes se diffusent alors radialement (en cercles) dans le tissu humain. Il s'agit
donc d'un choc mécanique (une percussion) et non d'un choc électrique.
Comment ça fonctionne?
1) Les percussions sonores créent une nouvelle phase inflammatoire; le corps y répond
en augmentant l'activité cellulaire autour de la région blessée. Cela stimule et accélère
le processus naturel de guérison.
2) Les percussions répétitives aident à rompre les calcifications et à défaire les tissus
cicatriciels.
3) La douleur est contrecarrée.
Quelles régions du corps peuvent êtres traitées?

L'épaule, le coude, la hanche, le genou,... on peut notamment traiter les
tendinites chroniques à l'épaule et la fasciite plantaire et peut aussi désagréger
les dépôts de calcium sur les tendons.

Fasciite Plantaire

Fascisais Plantaire

Névrome de Morton

Hallux Rigidus

Bursite

L’épaule

Le coude

La hanche

Le genou

Fractures de fatigue

L’arthrose

Talon cylindrique

Tendinite chronique
Quels sont les bénéfices associés à ce traitement?
Ce traitement ne requiert ni rayons X ni médicaments; il stimule le processus d'autoguérison du corps. Son effet sur la douleur et sur la fluidité du mouvement est immédiat
et ses effets secondaires sont mineurs. La thérapie par ondes de choc radiale peut aussi
vous éviter une chirurgie.
Combien de temps durent les séances?
Chaque séance dure environ cinq minutes, soit le temps de vous administrer 2000
chocs.
Extracorporeal Radial Shockwave Therapy
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Who performs the treatment?
A Chiropodist and a Shockwave Therapist Certified with Shockwave Canada Inc. When
the Shockwave is performed at the ankle and below to the toes, the Chiropodist will
invoice as Chiropody Services. When the Shockwave is applied above the ankle, i.e. to
the elbow, shoulder, hip and knee, you will be invoiced as Radial Shockwave Therapy.
Does the treatment hurt?
It is a 5-minute treatment that may be uncomfortable and most people are able to
tolerate. However, if you cannot tolerate it, adjustments on the machine can decrease
the pressure you feel.
Will it hurt after the treatment?
There may be no immediate pain, but some discomfort may be experienced 2-4 hours
after the treatment. In some cases it can last up to 48 hours and in very rare cases, the
pain lasted up to 5 days.
What should I do if I am in pain after the treatment?
The shockwave will trigger an inflammatory response, which is the body's natural
process of healing. For this reason, do not use anti-inflammatory medications. Do not
use ice. The pain should subside within 24 hours. Use Tylenol if necessary, provided you
have no trouble with this medication.
What if it feels good after the treatment?
Even if it feels good, we recommend decreased activity for 48 hours following the
treatment.
Is Shockwave Therapy covered by my insurance?
If you have insurance you will want to ask your provider about the requirements of your
coverage. You will be invoiced under chiropody/extracorporeal radial shockwave
therapy for foot and ankle treatment. For above the ankle, you will be invoiced under
Extracorporeal Radial Shockwave Therapy treatment.
What is the success rate of this kind of treatment?
A successful treatment is considered as a patient having at least 75% reduction in pain
within 3 months. Worldwide, success rates are around 80 to 90%.
What if it doesn't work for me?
Although the short-term effects alone are exceptional, the long-term benefits of this
treatment may take up to 3-4 months. If after this time there has not been any marked
improvement, you should see your doctor for further treatment options.
Thérapie par ondes de choc radiales extracorporel
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Combien de séances sont requises?
La plupart du temps, trois séances à une semaine d'intervalle suffisent. Il arrive parfois
que des séances supplémentaires soient requises si la douleur est très persistante.
Est-ce que ça fait mal?
Ces séances de cinq minutes peuvent vous faire ressentir un certain inconfort, mais la
plupart des gens peuvent très bien le tolérer. Si ce n'est pas votre cas, l'appareil peut
être ajusté de façon à diminuer la pression que vous ressentez.
Est-ce que je ressentirai de la douleur après le traitement?
Sans qu'il n'y ait de douleur immédiate, un peu d'inconfort risque de se manifester de
deux à quatre heures après une séance. Pour certains, cela peut durer jusqu'à 48 heures
et dans des cas très rares, jusqu'à cinq jours.
Que faire si je ressens beaucoup de douleur après le traitement?
Puisque les ondes de choc viennent provoquer une réaction anti-inflammatoire naturelle, vous
ne devez pas prendre d'anti-inflammatoires en comprimés ni appliquer de glace. Cette douleur
devrait se résorber en moins de 24 heures. Au besoin, prenez des comprimés
d'acétaminophène (Tylénol) si ce produit vous convient.
Si le traitement me soulage, est-ce que je peux reprendre mes
activités normales?
Même si vous vous sentez soulagé, nous vous recommandons de modérer vos activités
physiques pendant les 48 heures qui suivent chaque séance de traitement.
Est-ce que mes assurances rembourseront ces traitements?
Ces traitements vous seront facturés sous la rubrique « Traitement de podologie pour le pied
et la cheville », qui, lorsqu'accompagnés d'une prescription médicale, sont parfois
remboursés- en tout ou en partie et selon les modalités de votre régime. Les traitements
pour les parties antérieures à la cheville seront facturés sous la rubrique « Traitement par
ondes de choc radiales ».
Quel est le taux de succès de ce genre de traitement?
Le traitement est considéré comme un succès lorsque le patient affirme que sa douleur a
diminué d'au moins 75%, en trois mois ou moins. À l'échelle mondiale, le taux de succès
se situe autour de 80 à 90 %.
Et si le traitement ne fonctionnait pas dans mon cas?
Même si déjà les effets à court terme sont exceptionnels, les effets positifs à long terme
peuvent prendre de trois à quatre mois avant de se manifester. Si après cette période
vous ne constatez pas d'amélioration notable, consultez votre médecin afin d'explorer
d'autres avenues en matière de traitement.
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Are there contraindications and/or precautions?
Please review the following contraindications and check those which apply to you:
Contraindications:
Coagulation disorders, thrombosis, heart or circulatory patients
Use of anticoagulants, especially Marcumar, Heparin, Coumadin
Tumour diseases, carcinoma, cancer patients
Pregnancy
Polyneuropathy in case of diabetes mellitus
Acute inflammations / pus focus in the target area
Children in growth
Cortisone therapy up to 6 weeks before first treatment
Blood or nerves supplies too close to the affected area
Side effects
 Swelling, reddening, haematomas
 Pain
 Skin lesions after previous cortisone therapy
These side effects generally abate after 5 to 10 days.
Why am I asked to sign a consent form?
Pain can increase temporarily. Bruising and or swelling are also possible. We want
you to be informed of all aspects.
Consent Form
I, _________________________________agree to the following procedure:
_____________________________________________________________
As proposed to me by Christina Lalonde D.Ch. / Rick Burns Certified Shockwave
therapist.
I understand the risks and possible complications involved. ______ (yes/no)
Date: ______________________________
Signature: __________________________
Thérapie par ondes de choc radiales extracorporel
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Y a-t-il des contre-indications ou des précautions à prendre?
Veuillez passer en revue les contre-indications suivantes et s.v.p. cocher ceux qui s'appliquent à
vous:
Contre-indications:
Problèmes cardiaques ou circulatoires (thromboses...)
Prise de médicaments anticoagulants, tels que Marcumar, Héparine,
Coumadin
Maladies tumorales, présence de carcinomes, cancer
Grossesse
Polynévrite associée au diabète sucré
Inflammation aiguë / foyer d'infection dans la région à traiter
Enfants en croissance
Traitement à la cortisone reçu à moins de six semaines du la séance
Abondance de vaisseaux sanguins ou de nerfs à proximité de la région
affectée
Effets secondaires
 Enflure, rougeurs, hématomes
 Douleur
 Lésions cutanés si vous aviez suivi un à la cortisone précédemment.
Ces effets secondaires disparaissent généralement au bout de cinq à dix jours.
Pourquoi me demande-t-on de signer un formulaire d'accord?
Parce nous tenons donc à vous informer de tous les aspects relatifs au traitement avant
qu'il ne commence. Il s'agit en effet d'un traitement non conventionnel qui peut
temporairement accroître la douleur et faire apparaître une contusion ou un gonflement.
Formulaire de consentement
Je, ___________________________________ accepte le traitement suivant :
_______________________________________________________________
Proposé par Christina Lalonde D. Ch. / Rick Burns Thérapeute de choc radiales
extracorporel.
Je comprends les risques et implications qui sont applicables _______ (Oui/Non)
Date : ______________________________
Signature: ___________________________