fiche d`inscription - Comité Régional Handisport Aquitaine

FICHE D'INSCRIPTION
2008
Fiche d’inscription à retourner à :
Laurence ARAY
Comité Régional Handisport d’Aquitaine
51, rue Reignier - 33100 Bordeaux
N° d'organisme formateur : 11.75.112.80.75
N° SIRET : 422.109.033.00023
◆ Mme
Melle
M.
Nom : ___________________ Prénom : ___________________
Date de naissance : __________________________________
Téléphone personnel : ____________________
Adresse personnelle : ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Profession : ____________________________________ Téléphone professionnel : _____________________
Nom et adresse de l’employeur : _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Fax: ____________________________
E-Mail : _________________________________________________
◆ Diplômes
•
Scolaires:
•
Universitaire :
•
Professionnel : __________________________________________________________________________
•
Sportif :
B.E.P.C. :
BAC :
B.T.S. / D.U.T. / D.E.U.G. :
Diplôme fédéral :
Diplôme d’Etat :
◆ Etat physique :
C.A.P. / B.E.P. :
valide :
Licence et plus :
lequel :
_________________________________________
Discipline :
_________________________________________
lequel :
_________________________________________
Discipline :
_________________________________________
handicapé en fauteuil roulant :
handicapé physique debout :
handicapé visuel :
◆ Intitulé de la formation : _________________________________________________________________
Code Formation : ____________________________________________________________________
◆ Financement de la formation :
- établissement privé :
établissement collecteur :
individuel :
- établissement public (formation des agents, A.S.S.E.D.I.C., Conseils Généraux, etc.) :
Fait à : _______________________
Le : ______________
Signature du stagiaire :
QUELQUES COORDONNEES D’HEBERGEMENT
A PROXIMITE DU LIEU DE FORMATION
Eysines
HOTEL PREMIERE CLASSE – BORDEAUX OUEST
Monsieur DARRIBERE
Route du Médoc
33320 Eysines
Tél :08.92.70.72.16
Fax : 05.56.16.00.40
E.Mail : [email protected]
Premier prix.
HOTEL FORMULE 1 Bordeaux Ouest Eysines
Lieu-dit « cantinole »
RN 215
33320 Eysines
Tél : 08.91.70.51.91
Fax : 05.56.28.89.30
Chambre 1,2,3 personnes 27 euros.
Localisation :
Par A10 de Paris : dir Mérignac, sortie 8, dir le Verdon, tout droit sur 4km, hôtel Formule 1 à
côté de la station ELF Hyper U à droite.
Par A62 de Toulouse et A63 de Bayonne, Arcachon : direction Mérignac, sortie 8, dir
Lacanau puis au 3iem rond-point direction Le Verdon et idem ci-dessus.
Du centre ville de Bordeaux : dir Le Verdon, Eysines et ensuite direction Lacanau.
HOTEL CITÔTEL ALIZES
15, Av Saint Médard
33320 Eysines
Tél :05.56..28.36.52
Fax : 05.56.16.74.40
Prix à partir de 50€
EDN HOTEL
Allée des champs de Course
33320 Eysines
Tél :05.56..28.19.62
Fax : 05.56.28.77.47
HOTEL QUICK PALACE
Impasse padock
33320 Eysines
Tél :05.56.57.53.14
Fax : 05.56.57.62.33
BRUGES
B*B HOTEL
Zac Fieusal
33520 Bruges
Tél : 08.92.78.80.14
Fax : 05.57.19.67.00
Site : www.hotelbb.com
HOTEL QUICK PALACE
51, Rue Daugère
33300 Bordeaux
Tél :05.56.69.10.86
Fax : 05.56.43.14.58
BOUSCAT
HOTEL GRILL CAMPANILE
Route du Médoc
33110 Le Bouscat
Tél :05.56.28.33.84
Fax : 05.56.28.75.89