Formation aux TRODs - CHU de Clermont
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Formation aux TRODs - CHU de Clermont
LE DÉPISTAGE DU VIH EN 2015 C JACOMET HISTOIRE DU VIH 25 Histoire 2015 : Auto-tests VIH disponibles en France 2011 : 150 000 personnes VIH+, dont 52% sous ARV en France 2009 : combos 2007 : trithérapie avec I Intégrase 1995 -1996 : trithérapies avec INNRT ou IP 1987-1994 : antirétroviraux mis sur le marché, INRT : AZT, ddI, ddC, d4T 1983-1985 : mise au point des tests de dépistage 1983 : découverte du VIH1 (Prix Nobel) 1981 : apparition des premiers cas de SIDA en France 4 www.tpe-vih.sitew.com 5 Origine des virus VIH VIH-1 : le chimpanzé 1er sérum 1959 serait passé à l’homme en 1908 VIH-2 : le mangabey 1er sérum 1963 serait passé à l’homme en 1940 6 À la recherche de l’origine du VIH Taille effective de la population La zone géographique correspondant à l’origine de l’expansion du VIH-1 a été précisée : aux confins du Cameroun et de la République du Congo et de la République Centrafricaine. Cette zone était loin de toute population importante avant 1910 1.0E6 Début de l’expansion du groupe M en République Centrafricaine 1.0E5 1.0E4 1.0E3 1.0E2 1.0E1 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 La modélisation de l’épidémie suggère une lente augmentation dans la première moitié du XXème siècle 1.0E0 Worobey M, CROI 2009, Abs. 128 7 5 À la recherche de l’origine du VIH Kinshasa en 1883-1885 La rapide expansion de la population des villes coloniales et la proximité du virus d’origine simienne ont déclenché la pandémie à VIH-1 à partir d’une petite population infectée Kinshasa en 1950 Worobey M, CROI 2009, Abs. 128 8 EPIDÉMIOLOGIE Statistiques Autres IST Modes de transmission 9 Dans le monde • Personnes vivant avec le VIH • En 2013, 35 millions de personnes [33,2 millions–37,2 millions] vivant avec le VIH. Dont 19 millions non dépistées. • Environ 12,9 millions de personnes vivant avec le VIH ont accès à la thérapie antirétrovirale. • Nouvelles infections à VIH • 2,1 millions de nouvelles infections en 2013. • Ralentissement de la fréquence des nouvelles infections depuis 2001: • 38% chez les adultes • 58% chez les enfants • Décès liés au sida • 1,5 millions de décès liés au sida en 2013. • Ralentissement de la fréquence des décès liés au sida de 35% depuis le pic de 2005. Source: Onusida, année 2013 10 2 En France: cascade de la prise en charge du VIH (2010) • Estimation du nombre et du pourcentage des personnes VIH+ engagées dans les différentes étapes des soins • Comparaison avec données Etats-Unis (Cohen SM, MMWR 2011,60:1618-23) Cascade en France vs Etats-Unis n 100 100 France Etats-Unis 90 100 40 60 41 52 36 81 % 92 % 81 % 86 % 80 % 51 % 88 % 77 % 77 400 74 111 500 60 81 80 121 100 80 149 900 100 28 20 0 Infectés VIH Diagnostiqués En soins Sous ARV (> 6 mois) CV contrôlée (< 50 c/ml) Sources pour estimation: • Déclarations de nouvelles séroposivités (INVS) • Données de l’assurance maladie (CNAMTS) • Cohorte hospitalière française (FHDH – ANRS CO4) 11 En France: cascade de la prise en charge en Cascade de la prise en charge en France en 2010, 2010, par groupes de transmission par groupes de transmission F hétérosexuelles françaises H hétérosexuels français F hétérosexuelles migrantes H hétérosexuels migrants 12 Epidémie VIH en France • Ajouter carte VIH France Statistiques France Source: Bulletin épidémiologique INVS, année 2013 INVS 2013 Nombre de tests VIH réalisés: 80 / 1000 habitants Nombre de tests VIH positifs (incidence): 1,72/ 10 000 habitants (0.02%) 13 En France en 2013: 6 220 nouveaux cas • Nombre de découvertes de séropositivité pour le VIH Nombre de découvertes de séropositivité VIH, France, 2003-2013. (Source : Déclaration obligatoire du VIH, données corrigées au 31/12/2013, InVS) 14 Augmentation du nombre de découvertes VIH chez les HSH • Selon le mode de contamination Déclaration obligatoire du VIH, données corrigées au 31/12/2013, InVS 15 Connaissance du statut VIH et transmission du VIH 19% ignorent leur séropositivité contribuent : 43% « au minimum » des nouvelles infections 57% « au maximum» des nouvelles infections 81% connaissent leur séropositivité Personnes vivant avec le VIH : 150 200 Nouvelles infections par an : 7 500 Adapté à partir de Marks G. et al. AIDS (2006) en utilisant des estimations françaises, à comportement sexuel supposé identique 16 …ET IL N’Y A PAS QUE LE VIH… Syphilis LGV-Chlamydiae Gonocoques Herpes HPV - Condylomes Hépatites A B (C) 17 INVS 2013 18 Évolution du nombre de cas de syphilis récentes selon la région, réseau RésIST, France, 2000-2013 Évolution du nombre de cas de syphilis récentes selon les pratiques sexuelles, réseau RésIST, France, 2000-2013 INVS 2013 19 Chlamydia LGV (Lymphogranulomatose vénérienne) • Évolution du nombre d’infections • Stable entre 2008 et 2012, uro-génitales à Chlamydia et de laboratoires participants selon le sexe, réseau Rénachla, France, 2000-2013 • En augmentation en 2013 • Rectites non LGV en augmentation • HSH : 8% pour LGV ; 90% pour rectites non LGV INVS 2013 20 MODES DE TRANSMISSION VIH Voie sexuelle Voie sanguine Mère-enfant 21 MODES DE TRANSMISSION Sanguine (et liquides biologiques contenant du sang) • VIH = 0,3% , VHC = 3% , VHB = 30% • Usagers de drogues intraveineuses • Professionnels de santé en milieu de soins et laboratoires, victimes d ’accidents d ’exposition au sang Dépend du type d’accident (profondeur, type d’aiguille, IV ou IA, temps de contact…) et de la source (clinique, charge virale, traitements…) 22 MODES DE TRANSMISSION Sexuelle • Transmission hétérosexuelle majoritaire sur l’ensemble de la population contaminée • Gradation du risque selon la pratique sexuelle: Rapport Risque VIH Anal réceptif 0.5 à 3% Vaginal réceptif 0.05 à 0.15% Insertif 0.03 à 0.06% Fellation 0.01% Rapport Morlat, 2013 23 Quantification du risque sexuel • Risque majoré si rapports anaux • Risque majoré si sujet réceptif (passif): fragilité de la femme. • Le risque est majoré en cas de lésions anales ou vaginales associées ( IST: herpès, gonocoque, syphilis, mycose…) • La fellation • constitue un risque faible, mais non nul, de contamination: • le risque est plus grand pour le sujet réceptif (celui qui fait la fellation) • augmentation du risque si éjaculation, si lésions muqueuses (irritations des gencives, aphtes…) 24 Rapport Morlat, 2013 25 Rapport Morlat, 2013 26 MODES DE TRANSMISSION • Materno-fœtale • Lors de la grossesse • Lors de l ’accouchement • Lors de l ’allaitement 27 Mère > Enfant: Moments de la transmission VIH 15% 5% grossesse 10% allaitement The Working Group on Mother to Child Transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995; 8 : 506-10 51 Taux de transmission du VIH-1 Enquête Périnatale Française, ANRS 29 Recommandations 2013 pour prévenir transmission mère-enfant • Dépistage (systématiquement proposé, une ou plusieurs fois durant la grossesse) • Traitement ARV de toutes les femmes enceintes • Objectif : CV indétectable à l’accouchement • Traitement de référence : 2 INRT et 1 IP boostée. • Si la CV est indétectable à 36 SA • Pas d’indication pour la césarienne programmée (sauf si cause obstétricale) • Pas de traitement IV pendant l’accouchement • Prophylaxie par AZT de l’enfant + Allaitement artificiel 30 PAS DE TRANSMISSION • Par les insectes • Par la vaisselle ou le linge • Par contact corporel non sexuel • Par le baiser ou les caresses • Rapports protégés (utilisation adéquate des préservatifs) Attention! rasoir, brosse à dents, ciseaux, coupe-ongle… => hépatite C DÉPISTAGE Stratégies de dépistage Sérologie VIH TROD et Autotest 32 Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH Etude du parcours de soins et des antécédents médicaux des patients nouvellement diagnostiqués pour le VIH: • 32% patients diagnostiqués à un stade avancé de l’infection VIH (soit 320 sur 1008 patients inclus) • 32% patients n’ont jamais réalisé de dépistage du VIH • 89% consultent annuellement un médecin généraliste ET 100% en pharmacie et sans rendez vous Etude ANRS 2010-2011 http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/200 33 Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH • Parmi les patients appartenant à un groupe à risque de VIH (HSH) • 48% ne mentionnent pas le risque à une structure de soins • 55% de ceux qui ont mentionné être HSH ont une opportunité manquée de dépistage du VIH (test non proposé par le soignant) • Parmi les patients qui ont consulté pour un symptôme pouvant être relié au VIH 82% ont une opportunité manquée de dépistage du VIH 34 Opportunités manquées… Etude ANRS 2010-2011 http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/200 35 Détection des opportunités manquées de dépistage du VIH • Cette étude met en évidence des limites aux stratégies actuelles de dépistage: • Identification insuffisante des personnes à risque de contamination par le VIH • Proposition insuffisante de dépistage: • Auprès des personnes identifiés à risque • Auprès de celles présentant un symptôme pouvant être relié au VIH Etude ANRS 2010-2011 http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/200 36 Recommandations HAS (2013): éléments devant amener à prescrire un test de dépistage du VIH • Dépistage régulier pour les populations où la prévalence est élevée: - HSH, personnes hétérosexuelles à partenaires multiples, personnes en situation de prostitution - usagers de drogues injectables - personnes originaires des DOM, d’Afrique subsaharienne - populations en situation précaire 37 Recommandations HAS (2013): éléments devant amener à prescrire un test de dépistage du VIH • Dépistage à proposer systématiquement dans certaines circonstances: - suspicion ou diagnostic IST, hépatite B ou C - suspicion ou diagnostic tuberculose - 1ère contraception, projet de grossesse, grossesse, IVG - détention, incarcération • Dépistage sur la base de données cliniques ou biologiques: syndrome pseudo-grippal, thrombopénie, cancers, tuberculose, zona, pneumopathie, infections herpétiques récurrentes, amaigrissement et/ou fièvre prolongée inexpliquée, etc 38 Dépistage – Histoire naturelle Sérologie VIH se positive au minimum 2-3 semaines après contamination Conclure sur absence contamination 6 semaines après risque (en l’absence de réexposition durant cette période) 39 ELEMENTS DE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE • Tests de dépistage usuels: Elisa combiné (Ag + Ac) actuellement, 4ème génération • Test de confirmation immunoblot-Blot • Tests Rapides d’Orientation Diagnostique (TROD) (HAS 2015) • Soit utilisés par un soignant (ou une personne) habilité • Soit utilisés par la personne qui se teste elle-même = Auto-test 40 Évolution du dépistage - 09/06/2010 Technique ELISA Combinée Ag + Ac VIH-1 (M+O) & VIH-2 Si > 6 semaines après exposition Négatif Positif Test de confirmation VIH-1 ≠ VIH-2 Négatif Positif 2ème prélèvement ELISA (+) Sérologie 06/07/2015 Négative Sérologie Indéterminée Sérologie Positive Ag p24 isolé Primoinfection TROD ET AUTOTESTS TROD Autotest Qu’est-ce qu’un TROD? Test Rapide d’Orientation Diagnostique • Ce n’est pas un examen de biologie médicale • Fait partie des « Tests, recueils et traitements de signaux biologiques » «Tests, recueils et traitements de signaux biologiques » : Arrêté du 11 juin 2013 liste, catégories de personnes pouvant les réaliser et si besoin les conditions de réalisation infirmiers, sages-femmes médecins ou sous leur responsabilité pharmaciens officine vient d’être suspendue par le Conseil d’Etat (8/4/2015)* associations mesure glycémie, test grippe, test angine strepto A, test protéinurie, … Conçu pour donner un résultat rapide ( 30 mn) . Test unitaire. Réalisable sur sang total (prélèvement au bout du doigt). Test non automatisé (sans infrastructure d’un LABM). Autorisation TROD VIH en France • L’Afssaps rend un rapport en octobre 2008 sur les performances des tests • L’HAS en octobre 2009 définit la « place des tests rapides dans les stratégies et dispositifs de dépistage.. » • L’Arrêté du 28 mai 2010 puis l’arrêté du 9 novembre 2010 avec une version consolidée du 5 juin 2012 fixent les conditions de réalisation du TROD VIH (Personnes habilitées, conditions utilisation, formation, recommandations des bonnes pratiques, articulation avec un réseau de soins…) les TROD et autotests n’ont pas tous la même sensibilité 44 TROD VIH: en pratique • Une formation préalable nécessaire • Pas d’expertise technique ou médicale • Conditions d’hygiène et de gestion des déchets (DASTRI) • Consentement libre et éclairé du patient • Test d’orientation ≠ diagnostic biologique • Confidentialité essentielle • Informations sur les IST et Hépatites • Orientation vers CDAG et CIDDIST (futurs CeGIDD) • Si positivité Orientation vers médecin, CDAG, établissement de santé Commande • Laurence LUC [mailto:[email protected]] 46 Autotests diagnostic VIH (ADVIH) • Tests permettant la détection des anticorps anti-VIH 1 et anti-VIH 2, réalisés directement par l’intéressé sans l’intervention d’une tierce personne, délivrés sans prescription médicale, ne nécessitant pas d’instrumentation spécifique autre que celle mise à disposition dans un kit, réalisables soit sur le sang total soit sur la salive, et fournissant un résultat dans un délai court (< 30 minutes). Tout résultat positif doit être confirmé par un test reposant sur des techniques de laboratoire standardisées. • Pourraient augmenter le nombre de personnes se faisant dépister pour le VIH, qui connaîtraient leur statut sérologique et, si le test est positif, accèderaient au traitement. À ce jour, la preuve de ce potentiel est cependant limitée et les données concernant l’impact de ces outils font défaut. HAS « Autotests VIH : Informations à l'intention des professionnels de santé et des associations», avril 2015. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/advih_qr__201503_201504-07_12-20-12_604.pdf 47 Autotests diagnostic VIH (ADVIH) • Les ADVIH sont des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (DMDIV). Ils sont réglementés au niveau de l'Union européenne (UE). • Le contrôle de la qualité de production des autotests disponibles dans le commerce est réglementé par le marquage CE. • En mai 2015, le marquage CE est effectif pour AAZ (pas de remboursement, prix estimé ~ 25€) • Sida Info Service dispositif ressource de relation d’aide à distance (0800 840 800) HAS « Autotests VIH : Informations à l'intention des professionnels de santé et des associations», avril 2015. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/advih_qr__201503_201504-07_12-20-12_604.pdf 48 Autotests diagnostic VIH (ADVIH) • Les ADVIH sont réglementairement commercialisés dans les pharmacies d’officine (monopole pharmaceutique) après l’obtention du marquage CE. • Certains sites marchands sur Internet proposent cependant des autotests prétendant bénéficier du marquage CE. Ils n’ont cependant pas encore fait la preuve de leur performance et de leur qualité. L’ANSM incite les utilisateurs potentiels à ne pas acheter ces tests sur Internet et à se tourner vers les autres modalités de dépistage du VIH actuellement en vigueur en France. • Par ailleurs, l’encadrement de la vente sur internet ne concerne actuellement que les médicaments et non les DMDIV. En pratique, rien ne s’oppose donc à la commercialisation des ADVIH par des pharmaciens sur internet mais aucun cadre réglementaire ne traite de ce point jusqu’alors. HAS « Autotests VIH : Informations à l'intention des professionnels de santé et des associations», avril 2015. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/advih_qr__201503_2015-04-07_12-2012_604.pdf Article 7 du projet de loi de santé, adoptée en 1ère lecture le 14/04/15 http://www.assemblee-nationale.fr/14/ta/ta0505.asp 49 50 51 52 53 Attention 1. Identifier les situations d’urgence pouvant conduire à une évaluation médicale (urgences, CDAG) et à une éventuelle prise urgente d’un traitement antirétroviral (traitement post-exposition = TPE). 54 TRAITEMENT D ’URGENCE En cas de risque de contamination par le VIH Rapport sexuel non protégé Accident professionnel (piqûre, coupure, projection) Partage de seringue, paille (sniff) Traitement d’urgence possible si accident < 48 h Au mieux dans les 4H, toujours <48H SAU: Kit TPE pour 72H dispensé par la PUI ou les urgences Réévaluation par médecin SMIT, poursuite 28j. Surveillance clinique et biologique Surveillance sérologique jusqu’à M4 si TPE (Efficacité incomplète). Cas particulier de l’agression sexuelle chez femmes (Maternité). Où? Services d’urgences et maladies infectieuses les plus proches. COREVIH (site Internet) SIDA Info - Service : 0.800.840.800 et annuaire Internet. Toujours disposer d’une fiche de contacts pour orientation immédiate 55 Conduite à tenir à l’officine 1. 2. 3. 4. 5. S’assurer que la dispensation s’effectue en toute confidentialité Identifier les situations d’urgence pouvant conduire à une évaluation médicale (urgences, CDAG) et à une éventuelle prise urgente d’un traitement antirétroviral (traitement post-exposition). S’assurer que le dépistage par autotest est adapté à la situation de la personne Informer sur les modalités de conservation et de bon usage de l'autotest Préciser la conduite à tenir selon le résultat de l'autotest 56 5. Préciser la conduite à tenir selon le résultat de l'autotest Résultat positif Doit être contrôlé par un test ELISA de 4ème génération en CDAG ou laboratoire de biologie médicale. Consulter un médecin dès que possible. En cas de besoin, soutien et aide peuvent être obtenus à l'officine, auprès d'une association compétente ou en contactant Sida info service. Résultat négatif Préciser qu’un résultat négatif ne peut être considéré comme fiable qu’en l’absence de prise de risque dans les 3 derniers mois. Dans ce cas, il n’y a pas lieu d’effectuer un test de contrôle. Jusqu'au résultat de ce test de confirmation, éviter toute activité qui Dans le cas contraire il faudra réitérer le pourrait transmettre le VIH à d'autres dépistage 3 mois après la dernière prise de personnes (rapports sexuels non protégés, risque. échange de matériel lié à l'usage de drogues : injections, pailles de "sniff" ou pipe à crack, don de sang ou d’organes à exclure). Précisions sur les nouveaux dépistés en Auvergne en 2014 LYDIA CHALOPIN DILEK COBAN, CHRISTINE JACOMET Nombre de nouveaux dépistés en 2014 dans les files actives du CHU des CHG d’Auvergne. Nombre total inclus Clermont Ferrand 29* 18 Le Puy en Velay 5 5 Aurillac 0 0 Vichy 8 2 Moulins 2 2 Montluçon 4 4 Total 48 31 N’ont été inclus que ceux dépistés et suivis d’emblée dans le service des MIT du CHU de C et non ceux ayant déménagé après une PEC dans un autre service en France. Caractéristiques socio-démographiques variables modalités n/N % Age Médiane min-max > 50 ans 31 3/30 18-56 10% Sexe Hommes - HSH nés en France - Hétéro nés à l’étranger Femmes - nées en France - nées en Afrique 21/31 14/21 7/21 10/31 4/10 6/10 68% Nationalité Française 21/30 Pays d’origine France Nés à l’étranger Afrique du Nord Afrique Ouest/Est Amérique Centrale Russie Portugal 17/30 13/30 1/30 7/30 2/30 1/30 1/30 Langue Ne parlant pas français 2/31 Situation des migrants récents ( 3 en foyer Situation irrégulière Demandeur d’asile Visa en cours 3/10 2/10 5/10 45% 23% 32% 13% 19% 57% 43% Caractéristiques socio-démographiques Variables modalités n/N % Couverture sociale SS Mutuelle 28 18 90% 58% Activité professionnelle Étudiant Activité professionnelle Sans 4 12 15 13% 39% 48% Vie maritale En couple stable célibataires 17 14 55% 45% Enfants Sans avec 19 12 61% 39% Partenaires en 2014 Sans 1 2-6 10-20 100 4 14 4 4 3 Incarcérations antérieures France Pays d’Origine 1 2 Précarité Sore épices > 30.17 17 dont 3 en très grande précarité 55% Mode de contamination et Vie Sexuelle Variables modalités n/N % Mode de contamination Hétérosexuel Homosexuel Inconnu/tox 17/31 14/31 1/31 55% 45% Chez les homosexuels, FDR de contamination Usage de drogues récréatives Backrooms Sites de rencontre gay Saunas Bars ou clubs sans backroom Lieux de drague extérieurs Rencontres lors de tourisme à l’étranger Départements en France 3 3 6 4 6 2 2 63,69,42, 87,03 Personnes à l’origine de la contamination * Partenaire stable Partenaire occasionnel Inconnu A l’étranger 10 8 8 10 Dates possibles de contamination 2003-2004 2008-2013 2013 2014 2 4 8 12 45% 39% * Aucun partenaire connu pour être infecté par le VIH au moment de la contamination. Plusieur Diagnostic de l’infection VIH Variables modalités n/N % Origine de la prescription MG libéral MG CADA MG centre de Santé CPAM TROD communautaire CIDDIST/CDAG Urgentiste Dermatologue Hématologue Endocrinologue ORL Gynécologue Mal Inf 13/28 1/28 1/28 1/28 1/28 1 1 1 1 1 2 3 Demande de dépistage Par le patient Par le médecin 11/28 17/28 39% 61% Laboratoire à l’origine de la sérologie Hospitalier Laboratoire de ville 12 16 43% 57% 53% MG 3.5% 3.5% 10/28 35% hospitaliers Clinique Variables Modalités n/N Motif de dépistage Sd de primo-infection virale Signes en rapport avec l’évolution de l’infection Infection cutanée IST Bilan biologique perturbé Nouveau partenaire grossesse Primoinfection ou infection du conjoint Systématiquement au CADA Prises de risques > 6mois Prises de risque < 6mois 6 8 1 1 1 1 1 2 1 7 8 Stade de l’infection VIH Primoinfection asymptomatique Stade B Stade SIDA** ( PCP 1, lymphome2, histoplasmose 1) 8* 12 4 4 coinfections VHC VHB Syphilis gonococcie 2*** 1 6 1 *7/8 HSH ** 2 françaises, 2 Africaines % 55% 16% 28% 44% 14% 14% ***2 anciennement incarc ATCDs Variables modaltés Nb ATCDS de cs médicales en rapport avec l’évolution de l’infection VIH ou IST* MG Gynécologiques ORL urgences 18 5 1 2 Motifs de consultation dans les 3 dernières années -Fatigue, fievre, Sd grippal -Eruption, acnée, 2 zona -Angines, mycoses, chir amygdales -Écoulement urétral, gg inguinaux, IST ( chlamydia, syphilis, épidydimite, urétrite) -Condylomes, conisation -Dyspnée -PF, neuropathie - Stérilité, désir de grossesse * non concernés les 8 patients présentant une PI % Biologie Variables modalités n/N % Génotypage Génotype B A CRF02AG CRF02AE F 9 3 5 1 1 47% profil Séroconversion 8 28% Sérologies antérieures Entre 2001 et 2014 24 CD4 < 200 Entre 200 350 Enter 350 et 500 > 500 7/26 2/26 4/26 13/26 Charge virale < 10 000 10 000-100 000 > 100 000 4 6 15 27% 7% 16% 50% Conclusion 1 • Dépistage régulier pour les populations où la prévalence est élevée: - HSH, personnes hétérosexuelles à partenaires multiples, personnes en situation de prostitution - usagers de drogues injectables - personnes originaires des DOM, d’Afrique sub-saharienne - populations en situation précaire - entourage familial d’une personne séropositive En Auvergne: - 14/21 (66%) hommes infectés en 2014 sont HSH - les autres hommes sont migrants mais pas seulement d’Afrique - 60% des femmes sont nées en Afrique, - 1 dépistage « systématique » mais en situation précaire, chez un migrant au CADA - 2 découvertes à l’occasion du dépistage du conjoint Conclusion 2 • Dépistage à proposer systématiquement dans certaines circonstances: - suspicion ou diagnostic IST, hépatite B ou C - suspicion ou diagnostic tuberculose - 1ère contraception, projet de grossesse, grossesse, IVG - détention, incarcération • En Auvergne • IST fréquentes ( syphilis+++) : beaucoup de dépistages tardifs avec IST récurrentes ou conduites à risques ayant conduit au VIH : quelles mises en place de prévention? • un dépistage car projet de grossesse et un car grossesse en cours • 3 dépistés ayant été incarcérés ( dépistage précoce en prison?) Conclusion 3 • Dépistage sur la base de données cliniques ou biologiques: syndrome pseudo-grippal, thrombopénie, cancers, tuberculose, zona, pneumopathie, infections herpétiques récurrentes, amaigrissement et/ou fièvre prolongée inexpliquée, etc En Auvergne -8 dépistages au stade de primoinfection : 28% c’est bien - et 13 ayant des CD4> 500 soit 50% +++++ c’est bien - 9 dépistages tardifs ( CD4< 350 dont 4 SIDA) : c’est trop tardif - 3 femmes françaises dont 2 SIDA / 4 - 3 africaines dont 2 SIDA /6 - 3 HSH français - Trop de signes en rapport avec l’évolution de l’infection dans les 3 ans précédents chez ceux qui sont dépistés tardivement, avec consultations médicales !. 68 Conclusion 4 • Continuer les formations +++ sur le dépistage sur tout le territoire • MG • Spécialistes • pharmaciens • Vente des autotests en pharmacie en septembre 2015 • Deuxième formation en Auvergne le 24 juin 2014. 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien L’INFECTION VIH Structure du Virus Origines Physiopathologie Histoire Naturelle Comorbidités 70 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien Les cellules cibles du VIH = porteuses de corécepteurs CD4 • Les lymphocytes T CD4+ • • • • • représentent plus de 90% des cellules infectées infection très stable : virus intégré (provirus) activation des cellules infectées réplication virale infection productive récepteurs CCR5 et CXCR 4 • Les monocytes / macrophages • • représentent 5 à 7% des cellules infectées récepteurs CCR5 • CELLULES RÉSERVOIRS ET PRODUCTRICES 71 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien 72 www.tpe-vih.sitew.com 06/07/2015 73 Formation SFLS Autotest Pharmacien Cycle VIH et cibles des antirétroviraux Entrée -Corécepteur CCR5 -Fusion gp41 RNA RNA Proteines Reverse Transcriptase Protéase virale RT RNA RNA DNA DNA Intégrase DNA Provirus 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien Physio-pathologie • Infection virale chronique potentiellement mortelle • La gravité de l’infection dépend du degré d’altération immunitaire (CD4) • Si CD4 et Nadir CD4 > 500/mm3: survie = pop. générale • Si CD4 < 50/mm3 : 13% de mortalité Le risque de dégradation immunitaire est lié à la multiplication du virus (charge virale) En l’absence de traitement, la diminution des lymphocytes est progressive, jusqu’au stade de SIDA après environ 10 ans d’évolution Il existe des progresseurs rapides et lents 74 ELEMENTS DE SURVEILLANCE BIOLOGIQUE • Charge virale plasmatique: • Qui traduit la quantité de virus dans le plasma, par la mesure de la quantité d’ARN • Qui s’exprime en copies/ml de plasma • Plus la charge virale est élevée, et plus la personne est contaminante • Un des buts de la trithérapie est de baisser au maximum cette charge virale, de façon à la rendre « non détectable », ce qui ne veut pas dire que la personne est devenue non contaminante, mais qui permet de dire qu’elle l’est beaucoup moins. • Actuellement, le seuil de détectabilité est de 20 copies/ml. (patient non détectable a une CV<20) ELEMENTS DE SURVEILLANCE BIOLOGIQUE • Taux de lymphocytes CD4: • Taux de lymphocytes CD4 exprimé en % des lymphocytes totaux • Chiffre absolu de CD4 qui s’exprime /mm3 • ARV diminution de la réplication virale augmentation du taux de CD4 et restauration immunitaire à un taux identique à la population non infectée (>500/mm3). • Risque de contacter une infection opportuniste quand CD4< 200/mm3 et <15%. CINETIQUE DES MARQUEURS • En l’absence de prise en charge Taux des marqueurs Seuil de détection J0 J0 à J 10-12 : fenêtre virologique J0 à J21-28 : fenêtre sérologique Temps ARN VIH plasmatique Antigénémie p24 Ac anti-VIH CLINIQUE DE L’INFECTION VIRALE CHRONIQUE Stade A Primo-infection: quelques jours, à quelques semaines après la contamination symptomatique dans 50% des cas (angine, éruption, diarrhée, « grippe », …) Ganglions généralisés ATTENTION !! asymptomatique dans 50% des cas mais risque transmission ++. Phase asymptomatique. Durée médiane de 7-10 ans. En fait : phase inflammatoire chronique (Atteintes endothéliales, cardiaques, cérébrales, rénales, osseuses, Risque accru de tumeurs…). Risque transmission ++. • Stade B Signes mineurs (zona, mycose à répétition, dysplasie du col, carcinome in situ, purpura idiopathique, …) Stade C (CDC 1993) • SIDA de l'adulte: • infections opportunistes • syndrome cachectique • encéphalopathie/VIH • néoplasies : cancer invasif du col, sarcome de Kaposi, lymphome 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien 80 06/07/2015 81 Formation SFLS Autotest Pharmacien 3 Enquête Mortalité 2010 (ANRS EN20) 25 % Sida Cancer non-sida non-hépatique 17 % 15 % 13 % 10 % 8% 36 % 22 % 47 % 11 % Maladie hépatique Atteinte cardio-vasculaire 7% Mortalité 2010 Mortalité 2005 Mortalité 2000 Infection non-sida Suicide Accident Atteinte neurologique Atteinte broncho-pulmonaire Trouble métabolique Abus drogue/overdose/intoxication Atteinte rénale Atteinte digestive Iatrogénie Atteinte psychiatrique Autre Inconnu/décès soudain/inexpliqué 0% 10 % • • • • • • • 90 services cliniques 728 décès chez patients VIH+ en 2010 Age médian = 50 ans Dernier taux de CD4 < 200/mm3 = 56 % Dernière CV > 500 c/ml = 30 % Fumeurs = 71 % Alcooliques = 25 % • 9 % des décès surviennent chez des patients diagnostiqués depuis moins de 6 mois 20 % 30 % 40 % 50 % Morlat P, CROI 2012, Abs. 1130 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien 82 Incidence des cancers chez les patients séropositifs Etude OncoVIH de 2006, l’âge médian au diagnostic de cancer était de 47 ans (étendue interquartile = 41-55) Kc viro-induits Kc du poumon ORL : Otho-rhino-laryngé Lanoy E et al. Cancers chez les patients infectés par le VIH en France en 2006. 2010 BEH 45-46:467-72. 06/07/2015 83 Formation SFLS Autotest Pharmacien Comorbidités et vieillissement chez les patients VIH1+ J. Schouten 2012 Les comorbidités sont plus fréquentes chez les patients VIH+ que chez les patients non infectés par le VIH d’âge similaire... ...et ce, quelles que soient celles-ci 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien Co-morbidités • Les maladies cardiovasculaires : • HTA • Insuffisance coronaire liée à prévalence élevée du tabagisme et des troubles métaboliques en partie induits par la trithérapie • Autres co-morbidités: • Troubles métaboliques, • Maladies rénales, • Cancers, • Vieillissement de la population VIH+ • Troubles psychiatriques, • Addictions. 84 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien Co-infections par les virus des hépatites • Hépatite A: cas de transmission dans la population Homo-bisexuelle, vaccination proposée. • Hépatite B: • 50 % des patients ont eu un contact avec le VHB, • 5 % porteurs chroniques, • vaccination des personnes n’ayant pas eu d’infection préalable par l’hépatite B • Hépatite C: • Sérologie VHC+: 19%, • épidémie dans la population homo-bisexuelle • Nouveaux traitements antiviraux directs aussi efficaces que chez les monoinfectés 85 Bilan initial recommandé Bilan spécifique VIH Bilan général et métabolique • NFS : plaquettes +++ • Typage lymphocytaire CD4/CD8 • Bilan hépatique : transaminases, PA, gamma GT, • ARN VIH plasmatique : charge virale • Test génotypique de résistance et détermination du sous-type VIH-1, si non réalisés antérieurement • Recherche de l’allèle HLA-B57*01 si ttt par abacavir envisagé • • • • Bilan des coinfections • • Sérologie toxoplasmose, CMV, HBV, HCV, HAV, • syphilis • Test IGRA ( tuberculose latente) • bilirubine, Glycémie à jeun, bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun Créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie TP, TCA Bandelette urinaire ou protéinurie/ créatininurie CD4<200 : Rthorax CD4<100 : Ag cryptocoque, PCR CMV, FO • Consultation gynéco/proctologique Rapport Morlat 2013 Quand traiter ? (Rapport MORLAT 2013) Depuis septembre 2013: tous les patients VIH+! Objectifs du traitement (trithérapie): Diminuer la contamination des partenaires en réduisant la charge virale du patient (Charge virale < 20 copies/ml) Améliorer survie et qualité de vie du patient, en réparant son immunité: CD4 > 500/mm3 la trithérapie devient un « outil de prévention »: en raison des données épidémiologiques, il est admis par le CNS que le traitement puisse être proposé à un patient séropositif dans le but « d’écraser la charge virale » afin de diminuer le risque de contamination…alors que l’état immunologique ne le justifie pas. Et aussi, certaines personnes non infectées Le traitement post-exposition Cf avant Réévalué par COREVIH tous les ans Le traitement « pré exposition » ou PrEP Non encore validé en France mais RTU demandée en février 2015 89 Représentation de la circulation de l ’antigène VIH et de sa réplication après AES VIRUS MUQUEUSE PEAU Achemineme nt de l’Ag VIH dans la peau CELLULES DE LANGERHAN S LYMPHATIQUE AFFERENT Acheminement de l’Ag VIH jusqu’au ganglion lymphatique GANGLION LYMPHATI QUE CD4 Présentation de l’Ag Ly CD4 2 jours LYMPHATIQUE EFFERENT Passage du virus dans la circulation générale CIRCULATION SANGUINE Action des ARV CELLULES DENDRITIQUES 4 heures 208 • Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC lesaveugle HSH à haut risque Essai randomiséchez en double • HSH VIH- à risque élevé • Rapports anaux sans préservatifs avec > 2 partenaires au cours des 6 derniers mois • DFGe > 60 ml/min n = 206 n = 208 Conseils de prévention* + TDF/FTC avant et après rapport sexuel Conseils de prévention* + placebo avant et après rapport sexuel * Conseils, préservatifs et gels, dépistage et traitement IST, vaccination VHB et VHA, traitement post-exposition (PEP) offert • Critère jugement : incidence contamination VIH • • Suivi : M1, M2 puis tous les 2 mois Jeudi • • Vendredi Samedi 2 cp (TDF/FTC ou placebo) 2-24 h avant rapport sexuel 1 cp 24 h après 1 cp 48 h après 1ère prise Dimanche Lundi Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB 209 Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC chez les HSH à haut risque Caractéristiques des patients à l’inclusion (médiane [IQR], ou n [%]) Randomisés TDF/FTC, n = 206 Placebo, n = 208 n = 199 n = 201 Age (ans) 35 (29 - 43) 34 (29 - 42) Caucasien 190 (95 %) 184 (92 %) Etudes supérieures 178 (91 %) 177 (89 %) Travail actif 167 (85 %) 167 (84 %) Non en couple 144 (77 %) 149 (81 %) Antécédent administration PEP 56 (28 %) 73 (37 %) Usage drogues psychoactives 12 derniers mois* 85 (44 %) 92 (48 %) Circoncis 38 (19 %) 41 (20 %) Infection avec NG, CT ou TP** 43 (22 %) 59 (29 %) N rapports sexuels dans les dernières 4 sem. 10 (6 - 18) 10 (5 - 15) N partenaires sexuels au cours 2 derniers mois 8 (5 - 17) 8 (5 -16) Population ITTm * Ecstasy, crack, cocaïne, crystal, speed, GHB/GBL (déclaratif) Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB ** NG : Neisseria gonorrhoeae, CT : Chlamydia trachomatis, TP : Treponema pallidum 210 Probabilité Infection VIH-1 Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC chez des HSH à haut risque (3) 0,20 0,18 0,16 0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00 N à risque Placebo TDF/FTC Suivi moyen 13 mois : Délai survenue infection VIH-1 (ITTm, Kaplan-Meier) Placebo Logrank, p = 0,002 TDF/FTC J0 201 199 2 4 6 141 140 8 10 12 74 82 14 16 18 55 58 20 22 24 26 Mois 41 43 16 participants infectés groupe placebo (incidence : 6,6/100 a-p) 2 dans le groupe TDF/FTC (incidence : 0,94/100 a-p) Réduction relative de l’incidence de l’infection VIH-1 = 86 % (IC 95 % : 40 - 99 ; p = 0,002) Nombre devant recevoir PReP pendant 1 an pour éviter 1 infection = 18 Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB Patients VIH+ : COMMENT TRAITER ? Schémas classiques : trithérapies soit 2 INTI (TENOFOVIR:EMTRICITABINE ou ABACAVIR/LAMIVUDINE) + 1 IP (DARUNAVIR/RITONAVIR ou ATAZANAVIR/RITONAVIR) soit 2 INTI + 1 INNTI (RILPIVIRINE ou EFAVIRENZ) soit 2 INTI + 1 INI (DOLUTEGRAVIR ou EVILTEGRAVIR ou RALTEGRAVIR) En cas d’échec: Recours au génotypage du virus (déjà fait en bilan initial), • permettant de mettre en évidence les résistances virales (mutations) • Afin de construire le schéma thérapeutique le plus efficace possible Recours aux dosages pharmacologiques des ARV, • Identification des malabsorptions, interactions médicamenteuses, moindre observance… • adaptations des posologies si effets indésirables ou concentrations inadéquates 06/07/2015 Cycle de réplication du VIH 94 95 06/07/2015 INTI Retrovir Epivir (lamivudine générique) Emtriva INNTI Viramune (névirapine générique) IP INI Kaletra Isentress Reyataz * Tivicay Anti CCR5 Formes COMBINEES Celsentri 2 en 1: TRUVADA KIVEXA Sustiva (efavirenz générique) Prezista * Eviltegravir / cobicistat COMBIVIR (zidovudine/ lamivudine générique) *+Norvir Ziagen Intelence Viread Edurant 3 en 1: (Induction P450) TRIUMEQ Toxicité: digestive, hémato hypersensibilité (Ziagen) Toxicité: cutanée, hépatique, troubles humeursommeil (Sustiva) (boosteur) Toxicité: digestive, dysrégulat° lipido-glucidique > risque cardiovascul. Toxicité: crampes, dépression, troubles sommeil Plutôt bien tolérés STRIBILD EVIPLERA ATRIPLA 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien 96 Actions Traitements, 2015 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien 97 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien 98 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien 99 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien 100 06/07/2015 L’amélioration posologique a permis d’augmenter l’efficacité de la stratégie ARV • La trithérapie est très efficace • > 90% des patients ont une charge virale indétectable • Diminution morbidité et mortalité lié au SIDA • Mais effets secondaires • Nécessité accompagnement (prise en charge médico-psycho-sociale) et éducation thérapeutique 101 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien Toxicités à court terme 1mois ALLERGIE • Atteinte cutannée et hépatique • Nevirapine, efavirenz • Abacavir (Ziagen°, Trizivir°, Kivexa°) également mais risque dépendant HLA B5701 qui est systématiquement recherché avant mise sous traitement. • • • • Survenue vers le 10ème jour de traitement Parfois rash bénin mais risque d’évolution vers syndrome de Lyell. Pas d’effet préventif ni curatif des anti-histaminiques ni de la corticothérapie. Décision : arrêter le traitement DIGESTIVE • Nausées • Fractionner repas • Amélioration par Métoclopramide (Primpéran), Vogalène°, Dompéridone (Motilium). • Diarrhées (surtout avec Inhiteurs de Protéase: Norvir°, Kaletra°) • Amélioration par Lopéramide (Imodium) NEUROLOGIQUE - efavirenz (Sustiva, Atripla°) • Survient en général les premiers jours puis s’estompe • Facteurs de risque: fragilité psy, dépression (>interroger le patient) et susceptibilité génétique • Pas de traitement 122 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien Toxicités à moyen/long terme ( > 6mois) • ATTEINTE MITOCHONDRIALE • Hématologique: anémie AZT • Neuropathie périphérique • Toxicité rénale du ténofovir (tubulopathie) • Troubles neurocognitifs ? • TOXICITÉ OSSEUSE DU TENOFOVIR • diminution de la minéralisation • TOXICITÉ HÉPATIQUE • Viramune°++(3 premiers mois), Sustiva° • inhibiteurs de protéase ( stéatose) • LIPODYSTROPHIE • lipo-hypertrophie avec accumulation centrale des graisses due aux Inhibiteurs de Protéase ( moins de risques avec IP récents :Prezista, Reyataz) • Pas de traitement préventif connu • Traitements correcteurs chirurgicaux • Lipofilling par auto-transplantation de graisse • Injections de substance de comblement : Newfil • TROUBLES METABOLIQUES • hyperlipidémies inhibiteurs de protéase, Sustiva° • diabètes sucrés favorisé par les inhibiteurs de protéase 123 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien Toxicités à moyen/long terme des ARV Certaines atteintes : métabolique, cardiovasculaire, rénale, ostéoarticulaire, neuro-cognitive sont celles des maladies chroniques avec activation immune Traitement préventif par une éducation diététique et physique 125 06/07/2015 Formation SFLS Autotest Pharmacien Puis suivi au long cours • Visites trimestrielles la première année puis : • semestrielles si CD4 > 500, ARN VIH < 50 et absence de comorbidité (et mesure des CD4 volontiers 1 fois/an si CD4 > 500 depuis au moins 3 ans) • trimestrielles si CD4 < 200 ou comorbidités évolutives adaptées selon cinétique des CD4 et comorbidités dans les autres cas • Intercalées avec le bilan annuel de synthèse hospitalière 105 106 Bilan annuel de synthèse détaillée et globale • Analyse efficacité/tolérance/cout • Du traitement ARV • Et, en étroite collaboration avec les autres médecins : • Recherche de vieillissement accéléré/ Activation immune chronique. • Vigilance chez les patients> 50ans. • Apparition de cancers • Complications cardiovasculaires et métaboliques • Ostéopénie/ostéoporose • Encéphalopathie/ démence (dysfonctionnement cognitif) • Stéatose hépatique/cirrhose • Néphropathies/Insuffisance rénale 107 Ordonnance « type » ( 10 ans de suivi) • Traitement Antirétroviral . Attention aux interactions médicamenteuses +++ • Perte d’efficacité des ARV • Effets secondaires • [Traitements préventifs /curatifs des infections opportunistes/cancers • Bactrim forte • Adiazine/Malocide/Lederfoline • Triflucan • Antituberculeux et anti MAI ++++ • Chimiothérapies] 108 Traitements associés (2) • Traitement des IST • Traitements des troubles de l’humeur • Hypnotiques • Anxiolytiques • Antidépresseurs • Prise en charge des addictions • Traitements de l’aide au sevrage tabagique • Alcool • Drogues • Traitements des hyperlipidémies • Statines (simvastatine contre-indiquée) • Fibrates 109 Traitements associés (3) • Traitements à visée cardiovasculaire /HTA protecteurs rénaux • Aspirine en fonction du risque CV calculé • IEC/Sartans • betabloquants • Traitements antidiabétiques • Metformine/ sulfamides/ • Traitement à visée osseuse • Vit D/calcium • Bi-phosphonates • Exercice physique +++ 110 Traitements associés (4) • Prise en charge des co-infections • Attention à la gravité de l’atteinte hépatique sous jacente et le potentiel thérapeutique des ARV. • Hépatite B : Truvada • Hépatite C : DAA