sf sf sf sf 204 $ 120 $ 54 $ 90 $ sf 480 $ 60 $ 90 $ sf

Service à la clientèle - Québec
2160, rue De Celles
Québec (Québec) G2C 1X8
PRODUITS DE POSTURE NORMALISÉS
FORMULAIRE DE PRESCRIPTION
Tél.: (418) 847-5225 ; 1-800-463-5293 ; Téléc.: (866) 427-2023
ÉTABLISSEMENT: _____________________________________
DATE:
ADRESSE DE LIVRAISON:
NOM DU THÉRAPEUTE:
___________________________
________________________________________________________
PERSONNE ASSURÉE:
POIDS:
_______________________________________
___________________________
No TÉLÉPHONE DU THÉRAPEUTE:
_____________________________
___________________
No COMMANDE: ________________________________
___________
No BT :
_______________________________________
sf
INSTALLÉ EN USINE SUR UN FAUTEUIL ORTHOFAB COMMANDÉ SIMULTANÉMENT
Options Hors Standard: Utiliser le devis technique
q
SIÈGE
Prix de détail
TOILE À RELIEF ISCHIATIQUE / Voir le devis technique pour l'option avec mécanisme d'ajustement
1
2
3
4
5
6
7
14 po q 15 po q 16 po q 17 po q 18 po q 19 po q 20 po q
Largeur
14 po q 15 po q 16 po q 17 po q 18 po q 19 po q 20 po q
Profondeur
Modèle de fauteuil: Prima q (Tango q Prof. min.16") Si Tango prof. 19 po, #série requis: ___________
Toile seulement incluant : Pont central et tiges latérales de fixation
Coussin 2" amovible (Mousse Velva - 40 / 2")
Ajout d'une mousse viscoélastique 1/2 po.
Épaisseur totale du coussin = 2 1/2 po
Housse de rechange
sf
sf
sf
204 $
120 $
54 $
90 $
q
sf
480 $
60 $
90 $
sf
sf
q
q
q
q
q
q
sf
480 $
60 $
90 $
sf
sf
q
q
q
q
q
q
sf
480 $
60 $
90 $
sf
sf
q
q
q
q
q
q
208 $
sf
sf
sf
q
q
q
q
q
q
q
q
GRADIENT / Coussin à relief viscoélastique incluant 2 housses
8
9
10
11
12
13
Siège souple en nylon q
Siège rigide q
Mode d'installation
Coussin Gradient
Confort souple q
Confort ferme q
Housse imperméable (Dessus et contour en Recovery 5 TM inversé)
Enveloppe imperméable (Recovery 5 TM)
14 po q 15 po q 16 po q 17 po q 18 po q
Largeur
14 po q 15 po q 16 po q 17 po q 18 po q 19 po q 20 po q
Profondeur
14
15
16
17
18
19
Siège souple en nylon q
Siège rigide q
Mode d'installation
Coussin Iscus
Confort souple q
Confort ferme q
Housse imperméable (Dessus et contour en Recovery 5 TM inversé)
Enveloppe imperméable (Recovery 5 TM)
15 po q 16 po q 17 po q 18 po q
Largeur
15 po q 16 po q 17 po q 18 po q 19 po q 20 po q
Profondeur
20
21
22
23
24
25
Siège souple en nylon q
Siège rigide q
Mode d'installation
Coussin Iscus II
Housse imperméable (Dessus et contour en Recovery 5 TM inversé)
Enveloppe imperméable (Recovery 5 TM)
14 po q 15 po q 16 po q 17 po q 18 po q 19 po q 20 po q
Largeur
15 po q 16 po q 17 po q 18 po q 19 po q 20 po q
Profondeur
26
27
28
29
Largeur 14 po q 15 po q 16 po q 17 po q 18 po q 19 po q 20 po q 21 po q 22 po q
14 po q 15 po q 16 po q 17 po q 18 po q 19 po q 20 po q
Profondeur
0 po q 1 po q 2 po q
Encastrement avant
0 po q 1 po q 2 po q
Encastrement arrière
ISCUS / Coussin à relief ischiatique incluant 2 housses
ISCUS II / Coussin à relief viscoélastique profond incluant 2 housses
SIÈGE RIGIDE ENCASTRÉ
Pour fauteuil Prima Orthofab
SOUS - TOTAL
Octobre 2015
1 de 2
q
q
Service à la clientèle - Québec
PRODUITS DE POSTURE NORMALISÉS
FORMULAIRE DE PRESCRIPTION
2160, rue De Celles
Québec (Québec) G2C 1X8
Tél.: (418) 847-5225 ; 1-800-463-5293 ; Téléc.: (866) 427-2023
Options Hors Standard: Utiliser le devis technique
ATP
Prix de détail
DOSSIER HARMONI
DOSSIER CONTOUR SOUPLE AVEC APPUIS THORACIQUES LATÉRAUX INTÉGRÉS ET MULTI - RÉGLABLES
30
31 Largeur du fauteuil roulant 14 po q 15 po q 16 po q 17 po q 18 po q 19 po q 20 po q
Profil haut - Toile de dossier standard
32
33 Position de montage en hauteur
16 po q 17 po q 18 po q 19 po q 20 po q
34 Extension de dossier coussinée 3po ( Option: Cousue au rebord supérieur du dossier q )
sf
q
q
sf
sf
q
q
540 $
sf
sf
q
q
q
sf
q
sf
sf
q
q
69 $
99 $
99 $
135 $
130 $
180 $
105 $
q
q
q
q
q
q
q
q Escamotage autonome
288 $
q Escamotage autonome
192 $
q Escamotage autonome
192 $
DISPOSITIF LATÉRAL ADDUCTEUR DE LA HANCHE / PROTECTEUR LATÉRAL DU GENOU
q
q
q
540 $
DOSSIER LATITUDE
35
36 Largeur:
37 Hauteur:
38
39
40
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45
46
47
DOSSSIER SOUPLE AVEC APPUIS THORACIQUES LATÉRAUX EXTERNES MULTI RÉGLABLES
14 po q 15 po q 16 po q 17 po q 18 po q 19 po q 20 po q
16 po (16po à 18po) q 19 po (19po à 21po) q
22 po (22po à 24po) q
Position en hauteur au montage sur F/R :
16 po q 17 po q 18 po q 19 po q 20 po q 21 po q 22 po q 23 po q 24 po q
Appuis thoraciques latéraux
Côté droit:
5po x 9po q
Appuis thoraciques latéraux
Côté gauche:
5po x 9po q
BARRES TRANSVERSES / APPUI-TÊTE
Barre de tension de dossier pliable
Barre de tension de dossier pliable avec ancrage d'appui-tête
Barre de tension de dossier non-pliable (Tango) avec ancrage d'appui-tête
Support d'appui-tête avec pivot crantés et rotule
Support d'appui-tête avec tiges droites et rotule
Support d'appui-tête avec manettes de serrage
Coussins d'appui-tête contour
Petit q Moyen q Grand q Très grand q
DISPOSITIF LATÉRAL ABDUCTEUR DE LA HANCHE
48 L'abd bilatéral
49 L'abd unilatéral droit
50 L'abd unilatéral gauche
51 Adducteur / Protecteur latéral du genou / 1 x unité
52 Adducteur / Protecteur latéral du genou / 2 x unités
60 $
120 $
q
q
156 $
168 $
q
q
DISPOSITIF DE SUPPORT POUR SEGMENT TIBIAL (Amputé)
53 Support avec coussin à surface plane pour f/r Prima ou Tango Côté droit q Côté gauche q
Côté droit q Côté gauche q
54 Support avec coussin à surface plane pour f/r Oasis
Commentaires
Octobre 2015
Prix sujets à changement sans préavis
2 de 2
TOTAL