SOCIETE DES AMIS D`ANDRE
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SOCIETE DES AMIS D`ANDRE
SOCIÉTE DES AMIS D’ANDRÉ-MARIE AMPÈRE (reconnue d’utilité publique par Décret du 4 avril 1936 69250 Poleymieux au Mont d’Or, France http://www.amperemusee.fr [email protected] BULLETIN D’ADHÉSION Monsieur Madame Société ou Etablissement Association Nom et prénom (ou Raison Sociale), en capitales ……………………………………………………………………..……………………………… Profession (ou Qualité) :………………………………………………………….……………… Adresse …………………………………………………………………………………..…... Code Postal :……………… Ville :……………………………………… Pays :………………. Téléphone :…………………….. Courriel :…………………………………………………….. Adhère à la Société des Amis d’André-Marie AMPERE, suivant le barème des cotisations : o Membre Personne physique : 50 Euros Membre Personne morale : 110 Euros Membre Bienfaiteur : Personne physique : 100 Euros ou plus… Personne morale : 250 Euros ou plus… Membre Partenaire : 1000 Euros ou plus, avec convention Nota : Un reçu fiscal vous sera adressé pour pouvoir bénéficier des réductions d’impôts prévues par la loi. Toute adhésion permet une entrée gratuite. Adresser la correspondance et les paiements par chèque à la Société des Amis d’André-Marie Ampère, Maison d’Ampère, 300 route d’Ampère, 69250 Poleymieux, France Pour un virement bancaire, nous consulter par courriel : [email protected] Date: Signature : Les renseignements figurant sur ce bulletin d’adhésion sont destinés exclusivement au fichier de la Société. Conformément à la loi Informatique et Liberté, les adhérents ont un droit d’accès aux informations les concernant et qui figurent dans le fichier de la Société. Ce droit d’accès peut être exercé à l’adresse du secrétariat administratif de la Société. N° SIRET : 775649288 00021 Code APE (NAF) : 925C Exonéré de la TVA