Christophe MARTIN

Fiche d’inscription à la journée Handiglisse de Carcans Vagdespoir
Les 24 et 25 septembre 2016 CARCANS PLAGE
Coordonnées :
Nom :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Prénom :
Ville :
Mail :
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom :
Téléphone domicile :
Prénom :
Portable
Renseignements :
Date de naissance :
Handicap :
Déplacement :
En fauteuil manuel 
Marchant avec difficultés 
Mal ou non-entendant 
TARIFS (tee-shirt offert!) :
En fauteuil électrique 
Mal ou non voyant 
Valide 
15€ / jour 
25€ / week end en Camping 
35€ / week end en Chalet (priorité Handis et tiers) 
FICHE D’INSCRIPTION A RENVOYER AU COSC « Carcans Ocean Surf Club »
5
place
Marcel
prévot,
33
121
Carcans-plage
/
06
320
320
63
/
[email protected]
Signature
1