Club de Canoë-Kayak de la Haute Vallée de l`Hérault

Club de Canoë-Kayak de la Haute Vallée de l’Hérault
Stage « Open-Canoë Été 2015 »
Date
Lieu
Public
Objectif(s)
Inscriptions
Du 6 au 8 Juillet
St Bauzille-de-Putois
Toute personne motivée, sachant nager 25m, à partir de 9 ans
Un enfant ne peut faire le stage sans être accompagné d’un adulte.
Maximum 8 personnes
Découverte et initiation en canoë-kayak
Pour ce stage, inscriptions par mail à [email protected]
Date limite d’inscription par mail : samedi 04/07
Date limite de retour des dossiers d’inscriptions : samedi 04/07
Retourner fiche d’inscription et règlement du stage à CK2H – stage OpenCanoë Été 2015 du … au …
36 rue de la Grenouille - 34270 St Mathieu-de-Tréviers
>>> seuls les dossiers complets seront pris en compte
Organisation
Encadrement
Transport
Hébergement
Restauration
Informations
pratiques
Tarifs
Informations
diverses
Merci de respecter ce délai pour que la gestion du matériel et l’organisation du
stage se fassent dans les meilleures conditions possibles.
2 journées (10h – 18h) : - 1 journée de descente Ganges - St Bauzille-de-Putois
- 1 journée de descente St Bauzille-de-Putois - Brissac
Le tarif comprend l’encadrement sur l’eau, la mise à disposition du matériel
de navigation, le transport lors de la descente et l’assurance FFCK à la
journée.
Cadres diplômés du CK2H
Organisation libre
Possibilité de covoiturage au départ de St Gély-du-Fesc, dans la limite des
places disponibles
/
Apporter son pique-nique et de l’eau. Goûter offert par le CK2H.
pour la navigation : chaussures fermées, short, t.shirt… possibilité de prêt de
combinaison (taille enfant) et/ou lycra (à préciser lors de l’inscription)
non-licenciés : 72€ pour un équipage de 2 adultes (36€/jour/2adultes)
54€ pour un équipage « duo adulte/enfant » (27€/jour/1 adulte
+ 1 enfant)
licenciés CK2H : gratuit
Stage annulé en-deçà de 4 participants.
Posséder une licence,
c’est être assuré en cas de blessure,
c’est la possibilité de participer aux activités du club, à des manifestations sportives
c’est intégrer une association dynamique et conviviale,
alors n’hésitez plus, licenciez-vous !
CK2H - Club de Canoë-Kayak de la Haute Vallée de l’Hérault – St Bauzille-de-Putois
affilié FFCK - agréé Jeunesse et Sports – n°SIRET 512 026 212 00013
siège administratif : 36 rue de la Grenouille – 34270 St Mathieu-de-Tréviers
contact : [email protected]
retrouvez-nous sur www.ck2h.fr et www.facebook.com/kayakherault.CK2H
Club de Canoë-Kayak de la Haute Vallée de l’Hérault
Fiche d’inscription en stage - Mineurs
Dates du stage : __/__/__ au __/__/__
Nom du stage : _________________________________________
Renseignements généraux
Nom et prénom de l’enfant : _________________________________________________________
Date et lieu de naissance : __/__/____ à ___________________
Sexe :  F  M
Adresse _________________________________________________________________________
Ville : ______________________________________ Code postal : __________
Tel. domicile : __/__/__/__/__ Portable père : __/__/__/__/__ Portable mère : __/__/__/__/__
Bureau père : __/__/__/__/__
Bureau mère : __/__/__/__/__
Adresse mail : ____________________________________________________________________
Ecrire lisiblement, toute communication se fera par mail.
Adhérent CK2H :
 oui
 non
si oui, n° de licence : _______________
Renseignements médicaux
Je soussigné(e) M., Mme, Mlle ____________________________________  père  mère  tuteur
Certifie que mon enfant _________________________________________
>>> Est à jour de toute vaccination obligatoire
>>> Ne présente pas de contre-indication à la pratique du sport, et en particulier du canoë-kayak
(pour les non licenciés, fournir un certificat médical de moins de trois (3) mois)
>>> Mon enfant suit un traitement médical :
 oui
 non
(fournir l’ordonnance et les médicaments nécessaires)
>>> Mon enfant est allergique :
 oui
 non
Type d’allergie : __________________________ Conduite à tenir : ___________________________
Nom et téléphone du médecin traitant : ______________________ , __/__/__/__/__
En cas d’urgence
La personne à contacter en mon absence est : ______________________________________________
Nom : ______________________________ Prénom : ______________________________________
Lien de parenté : ______________________
Tel domicile : __/__/__/__/__ Portable : __/__/__/__/__ Bureau : __/__/__/__/__
Autorisations parentales
Je soussigné(e) M., Mme, Mlle ____________________________________  père  mère  tuteur
N° de sécurité sociale __________________________________________
Nom et adresse de votre caisse primaire d’assurance maladie _________________________________
________________________________________________________________________________
>>> Autorise les responsables du CK2H à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient
être nécessaires en cas d’accident, intervention chirurgicale urgente, après consultation d’un praticien, à mon
enfant : _____________________________________________________________
>>> Je m’engage à rembourser au CK2H l’intégralité des frais médicaux et pharmaceutiques avancés pour mon
compte.
>>> J’autorise la personne mentionnée dans la rubrique en cas d’urgence, à accueillir mon enfant si je suis
empêché(e).
>>> Je certifie avoir pris connaissance du programme et des activités sportives et des sorties prévues lors du
stage et autorise mon enfant à pratiquer ces activités.
>>> Je déclare exact et sincère tous les renseignements portés au recto et au verso de la présente fiche, et
demande l’inscription de mon enfant au stage organisé par le CK2H
>>> Je ne m’oppose pas à l’utilisation, la publication et à la diffusion d’images de mon enfant dans le cadre de
la communication du club (photo, films… dans les médias ou sur internet…) MENTION À RAYER LE CAS
ÉCHÉANT
Fait à __________________________, le __/__/____
Signature (précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé ») :
Club de Canoë-Kayak de la Haute Vallée de l’Hérault
Fiche d’inscription en stage - Majeurs
Dates du stage : __/__/__ au __/__/__
Nom du stage : _________________________________________
Renseignements généraux
Nom et prénom du stagiaire : _________________________________________________________
Date et lieu de naissance : __/__/____ à ___________________
Sexe :  F  M
Adresse _________________________________________________________________________
Ville : ______________________________________ Code postal : __________
Tel. domicile : __/__/__/__/__ Portable : __/__/__/__ /__
Adresse mail : ____________________________________________________________________
Ecrire lisiblement, toute communication se fera par mail.
Adhérent CK2H :
 oui
 non
si oui, n° de licence : _______________
Renseignements médicaux
Je soussigné(e) M., Mme, Mlle ____________________________________
Certifie que je
>>> suis à jour de toute vaccination obligatoire
>>> ne présente pas de contre-indication à la pratique du sport, et en particulier du canoë-kayak
(pour les non licenciés, fournir un certificat médical de moins de trois (3) mois)
>>> je suis un traitement médical :
 oui
 non
(avoir avec soi l’ordonnance et les médicaments nécessaires)
>>> je suis allergique :
 oui
 non
Type d’allergie : __________________________ Conduite à tenir : ___________________________
Nom et téléphone du médecin traitant : ______________________ , __/__/__/__/__
En cas d’urgence
La personne à contacter en cas d’urgence est : ______________________________________________
Nom : ______________________________ Prénom : ______________________________________
Lien de parenté : ______________________
Tel domicile : __/__/__/__/__ Portable : __/__/__/__/__ Bureau : __/__/__/__/__
Autorisations
Je soussigné(e) M., Mme, Mlle ____________________________________
N° de sécurité sociale __________________________________________
Nom et adresse de votre caisse primaire d’assurance maladie _________________________________
________________________________________________________________________________
>>> Autorise les responsables du CK2H à me faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux qui
pourraient être nécessaires en cas d’accident, intervention chirurgicale urgente, après consultation d’un
praticien
>>> Je m’engage à rembourser au CK2H l’intégralité des frais médicaux et pharmaceutiques avancés pour mon
compte.
>>> Je certifie avoir pris connaissance du programme et des activités sportives et des sorties prévues lors du
stage.
>>> Je déclare exact et sincère tous les renseignements portés au recto et au verso de la présente fiche, et
demande mon inscription au stage organisé par le CK2H
>>> Je ne m’oppose pas à l’utilisation, la publication et à la diffusion de mon image dans le cadre de la
communication du club (photo, films… dans les médias ou sur internet…) MENTION À RAYER LE CAS ÉCHÉANT
Fait à __________________________, le __/__/____
Signature (précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé ») :