Stroke Diagnostic par imagerie en cas d`accident vasculaire
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Stroke Diagnostic par imagerie en cas d`accident vasculaire
Société Suisse de Neurologie (SSN) Une information de la SSN aux médecins généralistes, internistes et pédiatres Stroke 09.1 Pasquale Mordasini, Serafin Beer Diagnostic par imagerie en cas d’accident vasculaire cérébral aigu Un diagnostic par imagerie rapide, ciblé et en permanence disponible joue un rôle clé dans la chaîne de traitement de l’accident vasculaire cérébral (AVC) aigu. Ce diagnostic est, par ailleurs, partie intégrante du concept d’unité neurovasculaire (« Stroke Unit »). Les techniques d’imagerie médicale modernes permettent un diagnostic précoce et fournissent des informations essentielles pour l’instauration des différentes options thérapeutiques. Réponses apportées par l’imagerie médicale Dans le diagnostic d’un AVC aigu, l’imagerie diagnostique devrait répondre avec rapidité et fiabilité aux quatre questions suivantes1 : Hémorragie intracrânienne ? Occlusion vasculaire ? Zone de nécrose ? Pénombre ? Cette approche permet d’exclure une hémorragie intracrânienne, d’identifier et de localiser une occlusion vasculaire et de faire la distinction entre un parenchyme cérébral infarci et un parenchyme cérébral pouvant encore être sauvé (« pénombre » ou « tissu à risque »). A côté de l’état clinique du patient et du temps écoulé depuis le début des symptômes, ces informations sont déterminantes pour le choix de l’option thérapeutique. Grâce à la tomodensitométrie (TDM) et à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), pratiquées selon des protocoles d’exploration adaptés, il est possible de répondre à ces questions en situation d’urgence. Sommaire Thème principal : Stroke Diagnostic par imagerie en cas d'accident vasculaire cérébral aigu Réponses apportées par l'imagerie médicale..........................................................1 Tomodensitométrie.......................................................................................................1 Imagerie par résonance magnétique......................................................................2 TDM ou IRM ?...................................................................................................................2 Neuroréhabilitation après infarctus cérébral « Rescue and Recovery »..............................................................................................3 Base théoretique de la récupération fonctionnelle...........................................3 Neuroréhabilitation multidisciplinaire...................................................................3 Concepts thérapeutiques spécifiques et développements novateurs.......4 Pharmanews....................................................................................................................4 Chères lectrices, chers lecteurs, Comme mentionné dans un précédent article sur le traitement de l’infarctus cérébral aigu (Neurology. ch 06.2), un diagnostic rapide est absolument fondamental en raison de la fourchette thérapeutique étroite. Les techniques d’imagerie médicale modernes permettent un diagnostic précoce et fournissent des informations essentielles pour le choix des optionsthérapeutiques.Desmesures de réhabilitation initiées tôt, un traitement intensif ainsi que l’initiation cordonnée de thérapies multidisciplinaires sont déterminants pour le succès de la réhabilitation. Dr Pasquale Mordasini Dr Serafin Beer Tomodensitométrie Avec la TDM sans injection de produit de contraste, les hémorragies intracrâniennes peuvent être différenciées des infarctus ischémiques. Un thrombus intravasculaire peut être visible sous forme de signe de l’artère hyperdense (« hyperdense artery sign », Fig. 1A). Des signes précoces perceptibles à la TDM peuvent survenir dans les 3 heures suivant une occlusion vasculaire, particulièrement dans les ganglions de la base ou dans Auteurs de ce numéro : Dr med. P. Mordasini pour le Stroke Team de l'Inselspital Berne, Institut für diagnostische und interventionelle Neuroradiologie, Inselspital, Berne; Dr. med. S. Beer, Klinik für Neurologie und Neurorehabilitation Valens 09.1 2 le cortex insulaire (« insular ribbon sign »). La détection de ces altérations précoces et souvent subtiles nécessite toutefois une certaine expérience. Au moyen de l’angioscanner, des sténoses vasculaires ainsi que des occlusions peuvent être mises en évidence à partir de la crosse aortique jusqu’aux branches intracrâniennes de troisième ordre (Fig. 1B). La TDM de perfusion permet de déterminer différents paramètres de perfusion (CBF, CBV, MTT, TTP). En combinant ces paramètres, il est possible de tirer des conclusions sur la zone de nécrose et sur un éventuel « mismatch » en tant que marqueur de la zone de pénombre (Fig. 1C). Imagerie par résonance magnétique Les séquences spin-écho conventionnelles permettent de visualiser des altérations liées à un œdème cytotoxique ou vasogénique uniquement après plusieurs heures. L’imagerie de diffusion (DWI) permet toutefois d’obtenir, déjà après quelques minutes, une représentation très sensible de l’œdème cytotoxique. Cet œdème correspond très largement à la zone de nécrose2 mais peut aussi comporter des lésions réversibles issues de la pénombre. La différence entre les anomalies de diffusion et de perfusion est appelée mismatch. Ce dernier reflète le degré de la pénombre. Le concept de mismatch diffusion-perfusion présente quelques inexactitudes mais il s’est tout de même imposé comme une aide décisionnelle majeure pour un éventuel traitement thrombolytique dans une fenêtre thérapeutique de 3-6 heures après le début des symptômes. L’angiographie par temps de vol (TOF - « time of flight ») permet une représentation des vaisseaux sensibles aux flux, sans injection de produit de contraste. Le protocole d’exploration par IRM devrait comprendre : DWI, séquence pondérée en DP/T2, TOF artériel, perfusion, angio-RM avec produit de contraste et séquence pondérée en T1 après injection de produit de contraste (Fig. 2). En complément, des séquences de susceptibilité magnétique (T2*) sensibles au sang ou une séquence FLAIR (« fluid attenuated inversion recovery ») peuvent être pratiquées. TDM ou IRM ? En principe, à la fois la TDM (mutimodale) et l’IRM fournissent suffisamment d’informations pour répondre aux questions pertinentes en cas d’un AVC aigu. La disponibilité de chacune de ces techniques et l’expérience que possède chaque centre sont décisifs. Une exploration initiale par IRM présente néanmoins certains avantages : la DWI permet une représentation sensible très précoce du parenchyme cérébral ischémique et est supérieure à la TDM à cet égard. Par ailleurs, les infarctus lacunaires récents sont représentés avec plus de certitude. Grâce à l’IRM de perfusion, une représentation de l’ensemble du parenchyme cérébral peut être obtenue alors que la TDM de perfusion ne montre qu’un volume de quelques centimètres d’épaisseur. L’IRM est équivalente à la TDM pour visualiser les hémorragies aiguës et même supérieure en cas d’hémorragies chroniques. L’IRM montre une plus grande sensibilité en cas de lésions au niveau de la fosse crânienne postérieure. En outre, les patients n’ont pas à supporter les contraintes liées aux rayons ionisants et à l’administration de produits de contraste iodés. En raison de ces avantages, l’IRM est de plus en plus employée en tant que modalité d’imagerie médicale de première intention. L’IRM fournit souvent des informations supplémentaires sur l’étendue et l’ancienneté de l’infarctus, qui sont utiles pour la prise de décisions quant à un traitement interventionnel. Parmi les inconvénients de l’IRM figurent la complexité à pratiquer cet examen ainsi que les mesures de surveillance onéreuses à appliquer chez les patients agités ou nécessitant une surveillance. Pour l’IRM, la durée d’examen est d’env. 15 minutes, ce qui est supérieur aux 5 minutes nécessaires pour la TDM, durée à laquelle il faut à chaque fois ajouter les changements de position du patient, le traitement des données et la reconstruction des images. Fig. 1 : A : TDM crânienne sans injection de produit de contraste : représentation hyperdense du segment M1 gauche („hyperdense media sign“). B : Angioscanner : après naissance des branches lenticulostriées, perte du contraste dans les portions centrale et distale du segment M1 de l’artère cérébrale moyenne gauche. C : TDM de perfusion : allongement du MTT (mean transit time) dans le cortex frontopariétal et la substance blanche souscorticale mais pas dans les ganglions de la base gauche. (Figure en couleur sur : www. neurology.ch) 09.1 3 Fig. 2 : A : DWI : diffusion limitée dans la tête du noyau caudé, le putamen et la capsule interne gauche. B : Cartographie du coefficient apparent de diffusion (CAD) : valeur CAD diminuée de plus de 50 % dans la zone de diffusion limitée. C : Perfusion : allongement du MTT dans l’ensemble du territoire de l’artère cérébrale moyenne gauche. D : Signal hyperintense en séquence pondérée T2 et tuméfaction débutante des ganglions de la base et de l’insula. E : TOF artériel : interruption du signal dans le segment M1 proximal. F : Angio-RM : contraste correct des vaisseaux cervicaux. Neuroréhabilitation après infarctus cérébral La neuroréhabilitation multidisciplinaire constitue un pilier essentiel dans un concept thérapeutique complémentaire complet. Une évaluation et une instauration précoces de mesures de réhabilitation, un traitement intensif et l’initiation cordonnée de thérapies multidisciplinaires par une équipe spécialisée sont déterminants pour le succès de la réhabilitation. « Rescue and Recovery » Alors que le traitement aigu de l’infarctus cérébral vise principalement à prévenir ou à minimiser les lésions cérébrales structurelles (« rescue »), la neuroréhabilitation a pour objectif de favoriser la récupération (« recovery ») des fonctions cérébrales et de minimiser les répercussions sur les activités personnelles et la vie sociale. Ces interventions constituent aujourd’hui la composante essentielle d’un concept thérapeutique complémentaire complet qui, dans le cas idéal, se poursuit de la phase aiguë jusqu’à la réintégration. Ce concept se base sur le modèle biopsychosocial de la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé de l’OMS (International Classification of Functioning, Disability and Health - ICF). Il enrichit la notion biomédicale classique (maladie, pathologie, trouble fonctionnel) par la prise en compte des répercussions d’une affection sur les activités personnelles et la vie sociale tout en considérant des facteurs contextuels majeurs. Base théorique de la récupération fonctionnelle Après une lésion cérébrale se produit une adaptation fonctionnelle du pattern d’activation corticale. En raison de la déficience de certaines aires cérébrales, les fonctions affectées doivent être prises en charge par d’autres aires. Cette « reprogrammation » est rendue possible par un entraînement actif spécifique : en plus des aires cérébrales à proximité immédiate des aires touchées, des aires de l’hémisphère sain controlatéral sont également sollicitées. Ces processus de réorganisation d’abord compensatoires puis par la suite toujours plus fonctionnels peuvent être observés au moyen de l’IRM fonctionnelle et des potentiels évoqués moteurs. Relative- ment récemment, il a été découvert qu’un infarctus cérébral unilatéral entraînait un déséquilibre entre les hémisphères cérébraux : l’hyperactivité résultante de l’hémisphère non touché a un impact négatif sur la fonction et la récupération. Neuroréhabilitation multidisciplinaire Dans la présentation du traitement aigu de l’infarctus cérébral paru dans un précédent numéro (Neurology.ch 06.2), l’importance des unités neurovasculaires avait déjà été soulignée. En plus de la prise en charge interdisciplinaire spécialisée, un avantage majeur du concept d’unité neurovasculaire réside dans l’instauration précoce de mesures de réhabilitation. L’initiation coordonnée de mesures interdisciplinaires de réhabilitation par une équipe spécialisée s’est avérée nettement supérieure par rapport à un encadrement plus tardif dans une unité non spécialisée. Le déroulement est structuré sur la base d’un cycle de réhabilitation clairement défini, avec des objectifs spécifiques et des concertations d’équipe régulières intégrant le 09.1 4 patient. Grâce à cette neuroréhabilitation structurée, il est possible d’obtenir une réduction significative de la mortalité, du placement en institution et de la dépendance. Après un AVC, les mesures de réhabilitation devraient être instaurées rapidement, après avoir évalué, à la phase précoce, les risques individuels liés aux processus physiopathologiques. Dans la majorité des cas, une mobilisation croissante et un entraînement actif devraient déjà être possibles quelques jours après un infarctus cérébral, ce qui accélère la récupération et permet une réduction significative des séquelles à long terme et des limitations en termes d’activité et de participation. Ces effets positifs sont indépendants du degré de sévérité et de l’âge. Pour cette raison, une telle neuroréhabilitation spécialisée devrait être envisagée précocement chez tous les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral. Concepts thérapeutiques spécifiques et développements novateurs Les concepts thérapeutiques actuels reposent sur un entraîne- Pfizer AG Aricept® (donépézil) : traitement de 1ère intention de la maladie d’Alzheimer Aricept®, inhibiteur sélectif de l’acétylcholinestérase, a fait ses preuves dans le traitement de la maladie d’Alzheimer : il permet une stabilisation des fonctions cognitives, le maintien des gestes de la vie quotidienne et une réduction des troubles du comportement. Le recours à Aricept® entraîne un report de presque deux ans du placement en EMS, ce qui représente une épargne considérable si l’on considère les coûts de la santé publique. En réduisant l’ampleur des soins, le traitement par Aricept® soulage également les proches des malades. ment individualisé orienté vers les tâches et le quotidien, se déroulant dans des conditions propices à l’apprentissage. Pour y parvenir, la condition de base reste un entraînement le plus intense et actif possible des fonctions perturbées et la mise en pratique de ces exercices dans les activités quotidiennes. Grâce aux connaissances récentes sur l’inhibition interhémisphérique, un nombre croissant d’approches thérapeutiques visent à compenser ou réduire ce déséquilibre. La thérapie par contrainte induite (« constraintinduced training » - CIT), qui consiste à immobiliser la main saine au moyen d’une attelle ou d’un plâtre, permet à la fois d’inhiber l’hémisphère sain hyperactif par inactivation et d’activer l’hémisphère lésé par une utilisation forcée. Des effets similaires peuvent être obtenus par stimulation magnétique transcrânienne répétitive : la stimulation facilitatrice à haute fréquence de la région cérébrale touchée et la stimulation inhibitrice à basse fréquence (ou Theta-burst) de l’hémisphère sain controlatéral peuvent améliorer la récupération fonctionnelle. Une autre possibilité de moduler l’activité corticale est la stimulation transcrânienne à courant continu (« transcranial direct current Merck Serono Traitment à long terme de la sclérose en plaques Nouveau: désormais, Rebif Nouvelle Formulation est disponible et remplace le Rebif actuel. Il ne contient pas deserum-albuminehumaine,présente une meilleure tolérance cutanée locale et une immunogénicité reduite1. Dessymptômespseudo-grippauxpeuvent être traités par des analgésiques antipyrétiques2. 1.Giovannoni G. et al. Multiple Sclerosis 2009; 15: 219-228. 2.Compendium suisse des médicaments 2009. Tous les textes publiés sous la rubrique Pharmanews sont des affirmations émanant de l’industrie. stimulation » - tDCS) qui, en fonction de la polarisation (anodique ou cathodique), permet une stimulation ou une inhibition de l’aire cérébrale correspondante. Ces techniques permettent non seulement d’améliorer les fonctions motrices mais elles peuvent également être utilisées pour corriger les troubles de la perception (par ex. négligence). Même si ces techniques ne sont pas encore utilisées en routine, elles pourront peutêtre considérablement améliorer la plasticité corticale et donc le succès du traitement dans le futur. Les formes d’entraînement robotisé ou assisté par ordinateur sont d’autres innovations techniques importantes, qui pourraient contribuer à élargir les possibilités de réhabilitation. Les développements techniques, la mise au point de nouveaux concepts de réhabilitation ainsi que la meilleure sélection des sous-groupes appropriés devraient à l’avenir permettre de mieux spécifier les possibilités de réhabilitation. De cette façon, le recours aux différentes ressources devrait devenir plus efficace et plus économique. Bibliographie : www.neurology.ch Edité en collaboration avec la Société Suisse de Neurologie. Comité consultatif de rédaction : Pr Dr C. Bassetti, Pr Dr Ch. Hess, Pr Dr L. Kappos, Dr P. Myers, Pr Dr A. Schnider, Dr M. Wiederkehr ; rédaction : S. Jambresic Edition: IMK Institut pour la médecine et la communication SA, Münsterberg 1, 4001 Bâle, [email protected] Parution: 6 x par an ISSN 1661-4860 © IMK Les noms de marque peuvent être protégés par le droit des marques, même si l’indication correspondante devait faire défaut. Aucune garantie n’est donnée en ce qui concerne les indications relatives à la posologie et à l’administration de médicaments. Avec l’aimable soutien de Merck Serono (division de Merck (Suisse) SA), CSL Behring, Pfizer AG, UCB-Pharma AG. Les sponsors n’exercent aucune influence sur le contenu de la publication. Ils peuvent faire paraître de brefs communiqués sous la rubrique Pharmanews. Edition n° 1, vol. 4, mars 2009