AUTORISATION DE PRELEVEMENT Nom ou raison sociale
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AUTORISATION DE PRELEVEMENT Nom ou raison sociale
AUTORISATION DE PRELEVEMENT A retourner à l’étude Je soussigné(e) Nom ou raison sociale : Prénom : Date et lieu de naissance : Ou RCS : Adresse : Code Postal : Ville : Texte AUTORISE la SCP B. DUPIF M.A. CARUCCI G. GOLLIOT Numéro National d’Emettant : 444744 à prélever sur le compte suivant : (Indiquez votre RIB ET JOIGNEZ NOUS VOTRE RIB) Code Banque Guichet Compte Cl Domiciliation TOUS LES : (cochez par un croix le jour du prélèvement) [ ] 5ème jour du mois [ ] 10ème jour du mois [ ] 15ème jour du mois [ ] 20ème jour du mois [ ] 25ème jour du mois [ ] dernier jour du mois A compter du mois de Et CHAQUE MOIS SUIVANT JUSQU'A PARFAIT APUREMENT TOTAL DE MA DETTE Pour le dossier portant la référence : (indiquez le numéro de dossier) La SOMME DE : Euros. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire interrompre l’exécution par simple demande à l’établissement détenteur de mon compte et réglerai le différend directement à SCP B. DUPIF- M.A. CARUCCI - G. GOLLIOT 28, rue C. St-Saens BP 93 76002 Rouen cedex 2 FAIT à Le Signature A JOINDRE IMPERATIVEMENT [ ] R.I.B. [ ] R.I.P. [ ] R.I.C.E. - Relevé d’Identité Bancaire - Relevé d’Identité Postal - Relevé d’Identité de Caisse d’Epargne SCP DUPIF CARUCCI GOLLIOT BP 93 76002 ROUEN CEDEX 2 Maîtres, J’ai téléchargé votre autorisation de prélèvement sur votre site. Je vous remercie de le mettre en place, si vous en êtes d’accord. Je vous précise (impérativement) Mon nom (ou dénomination sociale) : Prénom : Adresse : Numéro de dossier : Je vous adresse également mon RIB (OBLIGATOIRE) Recevez, Maîtres, l'assurance de mes salutations distinguées. Signature