notre experience a propos de 236 cas de cancers de l`œsophage

NOTRE EXPERIENCE A PROPOS DE 236 CAS
DE CANCERS DE L'ŒSOPHAGE
MOHSINE R., CHOHO A., BENAMER A., BAROUDI S., AHALAT A., OUDANANE A.
M'JAHED A., HALHAL A., TOUNSI A.
RESUME
Les auteurs rapportent 236 cas de cancers de l'œsophage colligés sur une période de 21 ans. L'âge moyen
des patients est de 58 ans avec un sex-ratio de 2.
Tous les malades ont présenté une dysphagie sévère.
Le siège de la tumeur prédomine au niveau du tiers
inférieur de l'oesophage et l'examen histologique
re t rouve la prédominance des épithéliomas malpighiens.
Seuls 62 cas ont été jugés opérables : et ils ont subi 58
exérèses et 4 By-pass.
Les résultats immédiats ont été sensiblement améliorés par l'utilisation de la technique d'AKIYAMA et
par l'œsophagectomie sans thoracotomie.
INTRODUCTION
Le cancer de l'œsophage, quelle que soit sa nature histologique, a la réputation d'un très mauvais pronostic. Sa
gravité est bien illustrée par un taux de survie de 5 % à
5 ans. Son incidence est en augmentation constante. Il est
impossible de parler d'une étiologie du cancer de
l'œsophage car de nombreuses causes sont incriminées.
La dysphagie est presque toujours la première manifestation fonctionnelle mais elle traduit, lorsqu'elle existe,
une tumeur avancée. Son traitement, qu'il soit curatif ou
palliatif, relève aujourd'hui des disciplines multiples plus
complémentaires qu'opposées (3).
MATERIEL D'ETUDE
L'étude porte sur 236 cas de cancers œsophagiens diagnostiqués et traités pendant une période de 21 ans.
L'âge moyen est de 58 ans avec un sex-ratio de 2 (hommes pour une femme).
Sur le plan clinique, tous nos malades se sont présentés
avec une dysphagie avancée.
D'autres aspects cliniques ont été notés :
* Mauvais état général
avec amaigrissement
* Fistule œso-trachéale
* Paralysie récurrentielle
* Douleurs thoraciques postérieures
180 cas (76,4 %)
13 cas (5,5 %
12 cas (5 %)
31 cas (13 %)
Tous les patients ont bénéficié d'une endoscopie diagnostic
et d'un transit œsophagien. Le scanner n'a été réalisé que
dans 12 cas.
Le siège de la tumeur prédomine au niveau du tiers inférieur avec 111 cas (47 %) et 99 cas (41,9 %) pour le tiers
moyen. 26 cas n'ont pu être précisé.
L'examen histologique retrouve la répartition connue des
épithéliomas malpighiens chez 128 cas (53 %) et des adénocarcinomes 63 cas (26,6 %). 35 cas n'ont pu être précisé.
Traitement : sur 236 cas de cancer de l'œsophage, nous
avons sélectionné 62 cas opérables : 58 exérèses et 4 bypass.
a) - La reconstruction de l'œsophage avec anastomose
intra-thoracique a été réalisée chez 27 patients.
L'œsogastrectomie polaire supérieure a été pratiquée 21
fois (intervention de SWEET : 17 cas, LEWIS : 4 cas) ;
l'œsogastrectomie totale avec anse en y sous aortique 3 fois
et l'œsogastrectomie avec interposition colique (BELSEY
court) dans un cas. Le séjour moyen de ces patients est de
22 jours. Les suites compliquées dans 8 cas avec 4 décès
(14,8 %) :
- gastrite hémorragique,
- entérocolite nécrosante,
- fistule médiastinale,
- insuffisance respiratoire.
b) - La reconstruction de l'œsophage avec anastomose
cervicale a été réalisée dans 31 cas :
- 18 fois une œsophagectomie par 3 voies avec œsophaphagoplastie gastrique (AKIYAMA). Le séjour moyen
Médecine du Maghreb 1995 n°54
MOHSINE R., CHOHO A., BENAMER A., BAROUDI S., AHALAT A., OUDANANE A.
M'JAHED A., HALHAL A., TOUNSI A.
26
est de 21 jours. Les suites ont été compliquées dans 8 cas.
Un décès (infarctus mésentérique 5,5 %).
- 12 œsophagectomie à thorax fermé :
8 stripping + gastroplastie : 2 œsaphagectomie transhiatale + gastroplastie ; et 2 stripping œsophagien +
gastrectomie avec coloplastie. Le séjour moyen de 15 jours,
les suites compliquées dans 3 cas et un décès (abcès
médiastinal 8,3 %).
- Une œsophagectomie + coloplastie.
* Dans notre série, un seul patient a subi cette intervention, pour un carcinome malpighien du tiers supérieur de l'œsophage. Les suites opératoires ont été grevées d'une suppuration pariétale et d'abcès pulmonaire.
c) - 4 by-pass ont été réalisés : 2 coliques et 2 gastriques
(une bi-exclusion et un FINK-CELERIER).
- Les autres gestes thérapeutiques sont répartis comme
suit :
*
Gastrectomie
101 cas
*
Radiothérapie exclusive
22 cas
*
Intubation
4 cas
*
Abstention
37 cas
RESULTAT GLOBAL ET COMMENTAIRE
Sur 236 patients atteints de cancers de l'œsophage, nous
n'avons sélectionné que 62 cas opérables avec 58 exérèses
et 4 By-pass.
La durée moyenne de séjour est de 18 jours pour les exérèses, elle est de 20 jours pour les by-pass.
Quant à la mortalité globale postopératoire, pour les 58 cas
d'exérèses, elle est de 10 %, par ailleurs, les suites compliquées ont été retrouvées dans 34 % des cas.
Si on compare le taux de mortalité avec les autres auteurs,
on y trouve : AFC (1) 9,5 % et FEKETE (2) 8 %.
Ces résultats présentés ont uniquement une valeur indicative car les critères d'opérabilité retenus, le nombre de
patients, la technique utilisée, la nature et la localisation de
la tumeur sont très différents.
Tous ces malades sont perdus de vue. Donc 26 % seulement des malades sont dans les conditions requises pour
bénéficier de l'exérèse qui reste palliative en raison de la
découverte fréquente en cours d'intervention d'adénopathies inexplicables ou d'une extension infranchissable sur
l'aorte ou sur l'arbre trachéo-bronchique.
Les résultats immédiats ont été sensiblement améliorés par
l'utilisation de la technique d'AKIYAMA et par l'œsophagectomie sans thoracotomie arguant du fait que notre
chirurgie reste palliative. On ne peut qu'espérer alors une
survie dérisoire. La littérature nous permet de retrouver que
de rares publications consacrées spécifiquement à ce sujet,
même si cette intervention qui a eu son heure de gloire, est
maintenant moins pratiquée (1).
A noter une seule survie à 11 ans chez un malade ayant
bénéficié de la technique d'AKIYAMA associée à une
radiothérapie postopératoire.La stratégie opératoire doit
minimiser les risques per et postopératoires. Les questions
qui se posent sont les choix de la voie d'abord et du nombre
de "temps" opératoire.
Chez nos malades, la chirurgie en un temps s'avère logique
car le traitement est palliatif et l'espoir de survie reste
limité. La restauration de la fonction digestive se fait d'emblée et aussi parfaitement que possible soit par remplacement soit par contournement.
CONCLUSION
- La chirurgie est la meilleure palliation quand elle est
possible mais au prix le plus cher (durée d'hospitalisation),
- La gastrostomie, l'intubation, coûtent moins cher, mais
donnent un résultat fonctionnel moindre,
- La radiothérapie, la chimiothérapie, le laser seuls ou
associés, sont actuellement difficiles à situer et à quan
tifier,
- Plus des deux tiers de nos malades sont récusés à cause
de la cachexie,
- Malheureusement la durée de la dysphagie dans notre
série dépasse le chiffre impressionnant de six mois.
BIBLIOGRAPHIE
1 - AFC 86, KICHELME Henri, BAULIEUX Jacques
Le traitement des cancers de l'œsophage.Rapport présenté au 88ème
Congrès Français de Chirurgie.
2 - FEKETE F., LANGONNET F., HENNEQUIW C., MAYLIN C.,
MARTY O., SAUVANET
Médecine du Maghreb 1995 n° 54
Traitement du cancer de l'œsophage.
E.M.C., Gastro-Entérologie, 9, 205, A30, 1995.
3 - PAIX Jean-Louis
Cancer de l'œsophage.
Rev. Prat., (Paris), 1990, 40, 21.