Des directives pour le diabète de type 2 – pour aider les enfants et

Pratique clinique
Des directives pour le
diabète de type 2 – pour
aider les enfants et les
adolescents récemment
diagnostiqués
Warren Lee et Stuart Brink
La prévalence de l'obésité chez les enfants a considérablement
augmenté dans le monde et pourrait avoir des conséquences désastreuses sur la santé des enfants et leur avenir. Les Dr Warren Lee de
Singapour et Stuart Brink des États-Unis présentent les nouvelles
directives de l'American Academy of Pediatrics pour les nouveaux cas
de diabète de type 2 diagnostiqués chez les enfants et les adolescents, et expliquent en quoi des recommandations fondées sur des
données probantes sont essentielles pour l'ensemble des médecins
impliqués dans la prise en charge de ces enfants.
le traitement du diabète de type 2 chez les
enfants et les adolescents (28 janvier 2013)
en collaboration avec la Pediatric Endocrine
Society et l'Association américaine du diabète.2 Les directives de l'AAP reconnaissent
que le diabète de type 2 diagnostiqué chez
les enfants et les adolescents est devenu une
menace au sein de nombreuses communautés et réclament un traitement et des soins
pédiatriques généraux, dans la mesure où
le problème est trop vaste pour pouvoir être
pris en charge par les seuls pédiatres-endo-
D'après l'étude TODAY,1 le diabète de
ans. Cette tendance est également observée
crinologues. Ces directives, qui ont un poids
type 2, qui n'apparaissait généralement que
ailleurs dans le monde.
considérable, préconisent ce qui suit :
représente aujourd'hui entre 8 et 45 % des
L'American Academy of Pediatrics (AAP),
« Chaque fois qu'un médecin estime ne pas pos-
nouveaux cas de diabète chez les enfants aux
une organisation représentant les intérêts des
séder les compétences nécessaires ou a des doutes
États-Unis, touche de manière dispropor-
pédiatres généralistes et des sous-spécialistes
quant au traitement à donner, il doit faire appel
tionnée les minorités ethniques et se déve-
en pédiatrie des États-Unis, a récemment
à un sous-spécialiste pédiatrique. Lorsqu'un
loppe le plus souvent entre l'âge de 10 et 19
publié un ensemble de directives concernant
sous-spécialiste pédiatrique pose un diagnostic
beaucoup plus tard dans la vie par le passé,
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de diabète de type 2, le médecin en charge des
soins primaires doit développer une stratégie
de prise en charge conjointe avec le sous-spécialiste afin de s'assurer que l'enfant continue
à recevoir des soins appropriés conformes à un
modèle médical à domicile, dans le cadre duquel
le pédiatre travaillera en partenariat avec les
parents de façon à apporter une réponse à tous
les besoins en matière de santé. »
Les directives de l'AAP
reconnaissent que
le diabète de type 2
diagnostiqué chez les
enfants et les adolescents
est devenu une menace
au sein de nombreuses
communautés.
Les directives de l'AAP ont fait l'objet d'un
Caractéristiques du diabète de type 2 chez les enfants
Il convient d'envisager un diagnostic de diabète de type 2 chez un enfant présentant
les caractéristiques suivantes :
■ surpoids ou obésité (IMC ≥ 85e-94e et > 95e percentile pour l'âge et le sexe) ;
■ lourds antécédents familiaux de diabète de type 2 (par exemple, parent ou grandparent atteint de diabète de type 2 ou cas de diabète gestationnel (DG)) ;
■ capacité résiduelle substantielle de sécrétion d'insuline au moment du diagnostic de
l'hyperglycémie (concentrations d'insuline et de peptides C normales ou élevées, par
exemple), également accompagnée d'une acidocétose au moment de la détection ;
■ apparition insidieuse de la condition ;
■ signes d'insulinorésistance (y compris signes cliniques d'un syndrome des ovaires
polykystiques ou d'un acanthosis nigricans) ;
■ absence de signes d'une auto-immunité diabétique (négatif pour les auto-anticorps
généralement associés au diabète de type 1) ;
■ risque accru d'hypertension et de dyslipidémie par rapport aux enfants atteints
de diabète de type 1
examen approfondi de la part de l'Association américaine du diabète (ADA), de la
Pediatric Endocrine Society (PES), de l'American Academy of Family Physicians (AAFP)
et de l'Academy of Nutrition and Dietetics.
L'approche fondée sur des données probantes utilisée pour développer des directives
exige que les données probantes utilisées
pour soutenir chaque déclaration d'action
clé soient identifiées, évaluées et résumées
et qu'un lien explicite soit établi entre ces
données et les recommandations. Les nouvelles directives insistent sur le fait qu'un
traitement à l'insuline doit être initié lorsque
la distinction entre le diabète de type 1
et de type 2 n'est pas claire et que la glycémie
initiale est >250 mg/dl (>13,9 mmol/l) ou
que l'HbA1c au moment du diagnostic est
Les nouvelles directives incluent une série de 6 déclarations d'action et une note décrivant les
critères et le processus décisionnels, à la fois utiles et opportuns.
L'intégralité des directives et la note technique associée sont disponibles pour téléchargement à
l'adresse http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/01/23/peds.2012-3494
Les directives de l'ISPAD sur le diabète à l'enfance, qui couvrent également le diabète de type 2
à l'enfance et à l'adolescence, et les directives mondiales de l'ISPAD et de la FID sont disponibles
sur le site www.ispad.org
>9 %. Cela permet de restaurer plus rapidement le contrôle glycémique. En théorie,
cela devrait en outre permettre aux cellules β
des îlots de Langerhans de « se reposer et de
récupérer ». L'utilisation d'un HbA1c >6,5 %,
ainsi que de critères de glycémie classiques
(glycémie à jeun >7,0 mmol/l (>126 mg/dl),
postprandiale >11,0 mmol/l (>198 mg/dl) ou
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glycémie à 2 h >11 mmol/l (>198 mg/dl)),
sensiblement élevés au départ doivent se
s'attaquent également à des problèmes tels que
est utile dans certains cas lorsque l'HbA1c
voir prescrire de l'insuline. Entre 5 et 25 %
l'amélioration du dépistage, de l'efficacité des
est plus pratique et/ou revient moins cher
des adolescents chez qui le diabète de type 2
interventions et du traitement afin de peut-
qu'un TOTG à 2 h complet.
est diagnostiqué par la suite présentent une
être retarder ou prévenir le diabète de type
acidocétose. Beaucoup ont en outre des
2 à l'enfance et à l'adolescence. Quoi qu'il en
L'utilisation de médicaments (metformine et/
taux de peptides C et d'insuline sérique très
soit, les liens vers plusieurs articles en ligne
ou insuline) est recommandée comme traite-
faibles au moment de la détection. On notera
traitant de problèmes concrets tels que la
ment de départ et concurrent, parallèlement
avec intérêt que ces directives proposent
gestion de l'hyperlipidémie sont très utiles.
à des changements de style de vie, à savoir un
des exemples concrets d'initiation du traite-
régime et des exercices physiques. Le régime
ment et de titrage des doses d'insuline chez
Dans un commentaire sur les nouvelles di-
et l'exercice physique seuls n'offrent toutefois
les jeunes atteints de diabète de type 2, un
rectives, le Dr Francine Kaufman, ancienne
un contrôle métabolique efficace que chez
domaine que les médecins généralistes et
présidente de l'ADA, a noté que « un nombre
moins de 10 % des jeunes atteints de diabète
les pédiatres ne connaissent pas toujours.
croissant de pédiatres et de prestataires de
de type 2, soit beaucoup moins qu'au sein
soins primaires font davantage d'efforts pour
d'une cohorte comparable d'adultes atteints de
Bien que l'insuline soit recommandée, les
identifier l'obésité chez les enfants et com-
la condition, d'où le besoin de médicaments
directives ne précisent pas de plage de dosage.
prendre le risque de diabète de type 2. Les nou-
oraux ou d'insuline. La metformine est un mé-
Les besoins moyens en insuline des jeunes
velles directives sur le traitement du diabète de
dicament oral dont l'utilisation chez certains
atteints de diabète de type 2 peuvent être
type 2 préconisent essentiellement l'utilisation
enfants est approuvée dans de nombreuses
supérieurs à ceux des patients atteints de
de metformine et d'insuline et un changement
régions du monde et qui présente un profil
diabète de type 1 du même âge et au stade
de style de vie. Il n'y a toujours pas grand chose
d'innocuité étendu par rapport à de nombreux
de la puberté. Des besoins en insuline de
sur les autres médicaments utilisés pour le
médicaments oraux pour le diabète de type 2
1-2,5 u/kg/jour sont en effet fréquents, alors
diabète de type 2 chez les adultes. D'autres
plus récents, mais aussi plus onéreux. Les
qu'ils ne sont que de 0,5-1,0 u/kg/jour pour
études en monde réel doivent être réalisées. »
directives recommandent de commencer par
le diabète de type 1.
une dose initiale de metformine peu élevée de
500 mg par jour, et de l'augmenter de 500 mg
Pour les pédiatres opérant dans des environ-
toutes les 1 à 2 semaines, jusqu'à atteindre la
nements plus pauvres, il aurait été utile que
dose idéale et maximale de 2 000 mg par jour
les directives de l'AAP fournissent des ins-
en plusieurs prises. Un faible dosage initial
tructions sur l'importance de la surveillance
contribue à réduire les effets secondaires fré-
de la glycémie à domicile et des résultats de
quents (nausées) de la metformine. Le passage
l'HbA1c, même si ces outils doivent être adap-
à une metformine à action longue permet
tés en fonction des besoins locaux, notamment
également de prévenir les nausées. Dans ce
des problèmes de disponibilité ou de coût, et
cas, une augmentation progressive des doses
sur la fréquence à laquelle cette surveillance
de metformine à action longue de 500 mg une
doit intervenir. Par exemple, une surveillance
fois par jour à 500 mg deux fois par jour, puis
plus rapprochée est requise au moment du
à 750 mg + 500 mg par jour, 750 mg deux fois
diagnostic et dans les semaines qui suivent,
par jour, et enfin 1 000 mg deux fois par jour
lorsque les doses sont décidées, et pourra être
sur plusieurs semaines permet à la plupart
plus espacée lors du suivi à long terme.
des patients de mieux tolérer la metformine.
La metformine est également disponible sous
Si les directives de l'AAP abordent les besoins
forme liquide pour ceux qui ne peuvent pas
des jeunes atteints de diabète de type 2 en
avaler de comprimés.
matière de traitement, elles ne fournissent
Warren Lee et Stuart Brink
Warren Lee est médecin consultant en chef
au sein du service d'endocrinologie du
département de médecine pédiatrique
du KKH de Singapour et ancien vice-président
de la FID.
Stuart Brink, MD, est endocrinologue en
chef au sein du New England Diabetes &
Endocrinology Center (NEDEC) et professeur
clinique honoraire de la faculté de médecine
de l'université Tufts, aux États-Unis..
Références
1. Peterson K, Silverstein J, Kaufman F, et al.
Management of type 2 diabetes in youth: an
update; Am Fam Physician 2007; 76: 658-64.
2. C
opeland K, Silverstein J, Moore K, et al.
Clinical practice guideline: management of
newly diagnosed type 2 diabetes mellitus
(T2DM) in children and adolescents.
Pediatrics peds; published ahead of
print January 28, 2013, 2012-3494.
par contre aucun conseil pour identifier les
Parce que l'effet maximal de la metformine
états qui caractérisent le pré-diabète, tels
peut être retardé de jusqu'à quatre semaines,
que l'intolérance au glucose ou l'anomalie
les patients présentant une cétose importante,
de la glycémie à jeun. Il est important que les
une acidocétose ou des taux de glycémie
experts et les organisations professionnelles
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