Le dépistage de l`infection à VIH

Transcription

Le dépistage de l'infection à VIH
Dossier de synthèse documentaire
et bibliographique
novembre 2007
M ars ei ll e : 18 , r u e S t an is l as tor r e nts 1 3 00 6 M ar s ei l l e – T é l . : 04 91 5 9 8 3 8 3 – F ax : 0 4 91 59 8 3 9 9
Ni ce : 6 , r u e de S u is s e 0 6 00 0 N ic e – T él . : 04 9 2 1 4 4 1 20 – F ax : 0 4 9 2 14 4 1 2 2
Code
APE :
913
E
– N°
SIRET :
391
262
508
00032
–
Association
Loi
1901
Sommaire
Le dépistage en France.......................................................................................................................
Le contexte...................................................................................................................................
Le dispositif des CDAG ................................................................................................................
La consultation de dépistage........................................................................................................
Le recours au dépistage ...............................................................................................................
L’activité de dépistage..................................................................................................................
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Les problématiques actuelles.............................................................................................................
Le dépistage tardif........................................................................................................................
Les home-tests.............................................................................................................................
Le sérotriage ................................................................................................................................
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Le rôle du dépistage dans la prévention ........................................................................................... 6
Le dépistage comme outil de prévention ...................................................................................... 6
Les comportements de prévention des personnes atteintes ......................................................... 7
Les recommandations de l’ONUSIDA sur le dépistage et le conseil à l’initiative du prestataire de
services dans les établissements de santé.......................................................................................
Les recommandations ..................................................................................................................
Dépistage et contexte épidémiologique ........................................................................................
La mise en pratique......................................................................................................................
7
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8
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Les recommandations des Centers for Disease Control and Prevention ....................................... 9
Le rapport du Conseil National du Sida............................................................................................. 10
Elargir l’offre de dépistage............................................................................................................ 11
Repenser le counseling et la réalisation du test............................................................................ 11
Les évolutions de la pratique du dépistage : des pistes et des expériences.................................. 12
Augmenter les circonstances d’offre du test ................................................................................. 12
Améliorer et compléter le dispositif existant.................................................................................. 12
Conclusion........................................................................................................................................... 14
Bibliographie ....................................................................................................................................... 15
CRIPS Provence-Alpes-Côte d’Azur, novembre 2007
1
Le dépistage en France
L’organisation du dépistage de l’infection à VIH en France repose sur le volontariat et une organisation
médicalisée. Ceci a pour objectif de garantir que le test sera réalisé au moment le plus opportun,
complété par d’autres recherches si nécessaire, et que le résultat pourra être rendu et expliqué par un
professionnel.
Le contexte
Dans la circulaire du 20 janvier 1988 du Ministère des Affaires Sociales et de l’Emploi, il est précisé que
« le gouvernement a exclu jusqu’à présent toute politique de dépistage systématique ou obligatoire pour
lui préférer une politique de responsabilisation basée sur l’information d’une part et le dépistage
volontaire d’autre part ».
Le dépistage en France nécessite un consentement libre et éclairé. La démarche de dépistage est une
démarche personnelle volontaire auprès de son médecin ou d’un médecin exerçant dans un centre de
dépistage. Le dépistage ne peut être fait qu’à la demande de la personne ou avec son accord s’il lui est
proposé.
Les seuls cas où le test du VIH est obligatoire sont les dons de sang, d’organes, de gamètes et de lait.
Lors de l’examen pré-nuptial ou du premier examen pré-natal, le test de dépistage doit être
systématiquement proposé. Sa réalisation n’est pas obligatoire. Bien souvent, le test est prescrit dans le
cadre d’un bilan préopératoire ou pendant la grossesse. Dans toutes les circonstances, la personne doit
être informée, donner son accord et avoir communication des résultats.
Il s’agit d’un acte biologique médical confidentiel, protégé par le secret médical et qui doit
s’accompagner de conseils et de possibilités de dialogue. Le résultat d’un test est strictement
confidentiel. Seul un médecin est habilité à annoncer le résultat à la personne concernée. En raison des
implications sociales et des connotations morales de l’infection par le VIH, la politique de la France
protège la confidentialité des résultats du test ainsi que de la nature de la maladie.
Le dispositif des CDAG
Dès le milieu des années 80, un test de dépistage de l’infection à VIH est mis au point. Le 1er août 1985,
le test du VIH est rendu obligatoire en France pour tout don du sang. En parallèle, son utilisation en
dehors de ce contexte reste limitée et compliquée. De ce fait, on assiste à une fréquentation importante
des centres de collecte de sang par des personnes ayant eu des comportements à risques ou
suspectant une possible séropositivité, dans le but de connaître leur statut sérologique. Face à cette
situation, pour encourager et faciliter les tests volontaires tout en garantissant le secret des résultats, la
possibilité d’un test anonyme et gratuit a été mise en place dans tous les départements avec la création
des centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG).
Dans d’autres centres tels que les centres de planification et d’éducation familiale, le dépistage n’est pas
anonyme, mais il est également gratuit et, bien sûr, protégé par le secret médical. Le test peut
également être prescrit par un médecin dans le cadre d’une consultation et être réalisé dans un
laboratoire d’analyses médicales.
Le dispositif des CDAG est inscrit dans le cadre de la loi de santé publique du 30 juillet 1987 qui spécifie
que « dans chaque département, le représentant de l’Etat désigne une consultation destinée à effectuer
de façon anonyme et gratuite le dépistage de l’infection par VIH ». Le décret d’application du 18 janvier
1988 et la circulaire du 20 janvier 1988 expose la philosophie de l’ensemble du dispositif et précise les
modalités pratiques de fonctionnement. Ces textes de loi stipulent que les CDAG doivent venir
compléter le dispositif de lutte contre l’infection par le VIH et assurer des fonctions d’accueil et
d’information, d’examen médical et biologique ainsi que d’orientation. Par la suite, leur mission a été
élargie au dépistage des hépatites et des IST.
2
Dans les faits, il existe au moins un centre de dépistage anonyme et gratuit par département. La loi de
santé publique d’août 2004, redonne à l’Etat sa prérogative en matière de prévention et de lutte contre la
lèpre, la tuberculose et les IST. Ainsi, depuis 2005, l'
organisation des CDAG est revenue sous la tutelle
de l'
Etat, même si dans de nombreux départements les conventions ont été reconduites avec les
Conseils Généraux.
La consultation de dépistage
Le test de dépistage doit être prescrit par un médecin et ne peut se faire qu’avec le consentement de la
personne. Une information préalable doit être donnée afin de préparer la personne à l’éventualité d’un
résultat positif. Ce temps de dialogue permet également d’aborder les questions de prévention. Le rôle
du médecin est de procéder avec la personne à un examen de la situation puis, si nécessaire, de
prescrire les tests diagnostiques adaptés. En effet, une consultation de dépistage n’aboutit pas
automatiquement à la réalisation d’un test. C’est le dialogue avec le médecin qui conduira à la décision
de prescrire ou non un test.
La législation prévoit que le test de dépistage fasse appel à deux examens ELISA par des techniques
différentes. Si un des deux ELISA se révèle positif, on réalise alors une confirmation par un autre test
plus spécifique, le Western Blot. La très grande sensibilité des tests ELISA fait qu’ils peuvent dépister
parfois de fausses positivités. De ce fait, il est important de faire confirmer le résultat par le Western Blot
qui est très spécifique des anticorps du VIH.
Le résultat, qu’il soit positif ou négatif, doit être rendu et expliqué lors d’une consultation. La personne
peut alors s’entretenir avec le médecin et bénéficier de conseils adaptés à la situation.
L’accompagnement et le counseling mis en place sont des facteurs favorisant la prise en charge des
personnes atteintes après l’annonce du résultat du test. Ils sont également propices à une réflexion sur
les comportements de prévention.
Le recours au dépistage
Dans l’enquête KABP [1], le recours au test de dépistage au cours des 5 dernières années est stable
entre 2001 et 2004 par contre, le recours aux CDAG dans les 5 dernières années diminue. En effet, en
2001, 12,9% des répondants déclarant avoir fait un test dans les 5 dernières années l’ont fait dans un
CDAG contre seulement 8,9% en 2004.
En 2004, 48,5% de la population déclare ne s’être jamais fait dépister. La principale raison invoquée
reste l’absence de risque dans 77,8% des cas tandis qu’un peu moins d’une personne sur dix ne sait
pas où s’adresser et 7,5% pensent que cela ne sert à rien. 10% redoutent d’en connaître le résultat.
Notons que 32,2% des répondants déclarent n’avoir jamais pensé à faire un test.
Les personnes « concernées par le VIH » sont les plus nombreuses à avoir fait le test au cours de
l’année : jeunes, célibataires, multipartenaires, personnes se percevant comme ayant un risque
supérieur à la moyenne d’être contaminées, personnes connaissant une personne séropositive et celles
déclarant avoir utilisé des préservatifs au cours de l’année.
L’activité de dépistage
L'
activité de dépistage du VIH (hors don du sang) fait l'
objet d'
une surveillance particulière au niveau
national et par région. Contrairement aux résultats de l’enquête KABP, les données publiées par l’Institut
de Veille Sanitaire [2] montrent une augmentation du nombre de sérologies réalisées : +4% par an entre
2001 et 2004 et +8% entre 2004 et 2005.
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Au niveau national, le nombre de sérologies VIH réalisées dans la totalité des laboratoires est estimé à
5,3 millions en 2005 (dont 74% en laboratoire de ville). Le nombre de sérologies VIH effectuées rapporté
à la population est de 84 pour 1 000 habitants. Le nombre de sérologies confirmées positives est estimé
à 11 600 dont 38% en laboratoire de ville.
En PACA, en 2005, 520 557 tests de dépistage ont été réalisés soit 110 sérologies pour 1 000 habitants.
Le nombre de sérologies positives est de 763 pour l'
année 2005, soit 161 sérologies positives par
million d'
habitants, ou 1,5 sérologies positives pour 1 000 tests. La région est la deuxième région de
France métropolitaine derrière l’Ile-de-France tant pour le nombre de dépistages réalisés pour 1 000
habitants (110 en PACA contre 112 en IDF) que pour le nombre de sérologies positives par million
d'
habitants. C'
est donc une région où l'
activité de dépistage est importante.
L'
enquête CDAG 2004 [3], parue en novembre 2006, montre qu’en France 8% des dépistages sont
réalisés dans le cadre d’un CDAG et que 12% des sérologies positives y sont dépistées. En région
PACA, on dénombre 31 078 consultants au cours de l'
année 2004, ce qui représente environ 6% des
dépistages réalisés. Les CDAG sont habituellement présentés comme le cœur du dispositif. C’est le cas
pour une partie de la population, qui fréquente régulièrement ces lieux, cependant les CDAG ne
réalisent qu’une minorité des tests en France. Ils touchent en revanche une population particulièrement
exposée, puisqu’environ une personne séropositive sur 10 est dépistée dans un CDAG.
Les problématiques actuelles
Le dépistage tardif
Selon la définition donnée par l’InVS, le dépistage tardif concerne les personnes qui n’ont découvert leur
séropositivité qu’au stade sida. Certains auteurs y ajoutent les patients diagnostiqués à un stade
d’immunodépression avancé (moins de 200 CD4/ l) même sans signes cliniques de sida. D’autres
comptent un délai de 0 à 6 mois entre la découverte de la séropositivité et le diagnostic de sida.
En France en 2005, 48% des cas de sida diagnostiqués concernent des personnes qui ignoraient leur
séropositivité avant le stade sida. En région PACA, cette proportion au diagnostic tardif est seulement de
36%.
Cependant, depuis 2002, ce pourcentage de diagnostic tardif est en progression en région PACA (26%
en 2002, 28% en 2003, 30% en 2004, 36% en 2005) alors qu'
il se stabilise plutôt en France (49%, 47%,
45%, 48% de 2002 à 2005). En résumé, en France le nombre de dépistages tardifs au stade sida est
mauvais mais stable, alors qu'
en PACA, il est meilleur mais évolue dans la mauvaise direction.
Pourcentage de diagnostics tardifs en France et en région PACA par an au 31 décembre 2006
60%
50%
50%
48%
47%
49%
44%
46%
France
PACA
40%
34%
30%
36%
29%
26%
28%
30%
20%
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Plusieurs facteurs sont évoqués pour expliquer les dépistages tardifs :
4
-
certaines personnes ne se perçoivent pas comme « à risque »,
d’autres personnes ont conscience d’avoir pris des risques mais ils n’ont pas fait la démarche de
dépistage,
certains groupes de population ont un accès difficile au dispositif de dépistage.
La vulnérabilité sociale, la précarisation ou l’exclusion représentent des barrières évidentes pour l’accès
à la prévention, aux soins et bien évidemment au dépistage. La notion de vulnérabilité multifactorielle
peut être aggravée par une barrière culturelle et/ou linguistique qui fait que certaines personnes n’ont
pas accès à l’information parce que les messages et les vecteurs de communication ne leur sont pas
adaptés.
La répartition par nationalité des découvertes de séropositivité en PACA montre une très importante
augmentation de déclarations dans la population d’origine d’Afrique subsaharienne en 2005. Bien que
dans une proportion moins importante qu’en région Ile-de-France, cette augmentation de diagnostic VIH
dans la population d’Afrique subsaharienne est nette et significative. Elle est à rapprocher du plan
régional de lutte contre le VIH dans les populations migrantes dont les actions ont permis de faciliter
l’accès au dépistage pour ces personnes.
L’absence de perception des risques, un réseau relationnel pauvre ou encore une méfiance par rapport
au monde médical sont autant de facteurs expliquant le recours tardif au test.
Les home-tests
Dans certains pays, tels que les Etats-Unis ou le Canada, différents tests à domicile ou « home-tests »
sont commercialisés. Sous cette appellation sont regroupés le test par auto-prélèvement à domicile et
analyse en laboratoire et le test par auto-prélèvement et auto-analyse à domicile.
Le test par auto-prélèvement à domicile (« home sample collection » ou « home-access testing »)
permet au sujet lui-même de prélever un échantillon de sang en bout de doigt à déposer sur un buvard
avec un numéro de code. L’analyse est réalisée par un laboratoire et le résultat est rendu par un
soignant ou un « conseiller qualifié » qui accompagne le résultat d’explications et de conseils.
Le test par auto-prélèvement et auto-analyse à domicile (« home self-testing » ou « home validated
testing ») est composé d’un kit de prélèvement et d’analyse. Le sujet réalise lui-même le mélange avec
le réactif et lit le résultat par coloration. Le mode d’emploi contient des messages d’information et de
conseils.
Un certain nombre d’interrogations et de réflexions existent autour des auto-tests concernant tant leur
efficacité que l’impact de leur utilisation : problèmes liés au prélèvement, à l’auto-analyse ou à
l’interprétation du résultat. L’utilisation d’une goutte de sang pose le problème de la quantité (quelques
microlitres au lieu de quelques millilitres dans un prélèvement classique) et d’un test réalisé sur du sang
complet et non sur du sérum, comme dans les tests classiques ELISA. Dans l’auto-analyse s’ajoute
également la possibilité d’une fausse manœuvre de l’utilisateur pour la réalisation du test. Ainsi, des
études [4] ont montré que si les home-tests jouissaient d’une bonne acceptabilité de la part du public, la
plupart des sujets commettaient des erreurs au cours du processus de prélèvement ou d’analyse.
Les home-tests peuvent apparaître comme une solution palliative pour ceux qui ne souhaitent pas, ou
ne peuvent pas, recourir au dispositif classique de dépistage. Ainsi, les personnes qui n’osent pas aller
se faire dépister ou celles qui sont géographiquement éloignées d’un centre de dépistage pourraient
réaliser anonymement leur test à domicile.
Cependant, des doutes persistent sur l’interprétation du résultat. Une lecture négative traduit-elle
réellement une absence de contamination : validité du processus de prélèvement et d’analyse mais
aussi prise en compte de la fenêtre de séroconversion. On peut aussi s’interroger sur l’impact du résultat
obtenu hors de tout accompagnement et soutien psychologique. En effet, on peut se demander si un
résultat positif appris dans la solitude incite à une démarche de prise en charge. De plus, l’accès à
5
l’utilisation des auto-tests ouvre également la possibilité de les employer dans des situations coercitives.
Le test pourrait alors être imposé par toute personne ayant autorité ou force morale et/ou physique sur
l’intéressé.
Les home-tests sont actuellement illégaux en France où le cadre législatif du dépistage du VIH est
extrêmement rigide. L’autorisation de diffusion et/ou de commercialisation d’auto-tests (autoprélèvement + auto-analyse) nécessiterait une révision de la législation sur le dépistage.
Le sérotriage
Dans un contexte de relâchement des comportements de prévention, certaines personnes et
associations ont développé une pratique de réduction des risques sexuels : le « serosorting ».
La pratique du sérotriage consiste à choisir son partenaire sexuel en fonction de son statut sérologique
et elle se développe essentiellement au sein de la communauté homosexuelle masculine. Les individus
ayant recours à cette stratégie ne se protègent pas systématiquement et entendent minimiser les
risques en choisissant leur(s) partenaire(s) en fonction de leur séroconcordance.
Les personnes pratiquant le sérotriage ont recours au test de dépistage de manière régulière.
Cependant, le résultat du test ne renseigne que sur le statut sérologique de l’individu à un moment
donné et ne permet pas d’identifier les contaminations liées à une prise de risques très récente (fenêtre
de séroconversion) ou ultérieures au test ni sur d’autres infections virales. Une étude récente [5] a mis
en évidence des contaminations hépatite C chez des homosexuels pratiquant le sérotriage et ayant des
relations sexuelles avec traumatisme sanglant (pratique de fist-fucking).
Notons que le dispositif actuel de dépistage qui associe la réalisation du test à l’évaluation de prises de
risques et à un counseling pré-test et post-test n’est pas adapté aux attentes des personnes pratiquant
le sérotriage qui ont besoin à la fois d’une information récente et répétée sur leur statut sérologique et
qui cherchent aussi à se rassurer après des prises de risques.
Le rôle du dépistage dans la prévention
Le dépistage est classiquement considéré comme un outil de prévention secondaire qui vise à détecter
et à traiter une maladie à sa phase asymptomatique. Il est mis en place à partir du moment où l’état de
gravité le nécessite, où des tests fiables sont disponibles et où la possibilité d’une prise en charge
permettant de contrôler l’évolution de l’infection est réalisable.
Dans la lutte contre le sida, le dépistage est aussi un outil de prévention primaire. Les CDAG sont des
lieux d’information délivrant des messages ciblés et personnalisés. De plus, le fait de se faire dépister
entraîne une réflexion sur son comportement.
Le dépistage comme outil de prévention
En terme de prévention primaire, aux côtés des campagnes d’information et des actions de proximité,
les CDAG offrent un espace d’échanges privilégiés avec des professionnels capables d’écouter, de
soutenir, d’informer et de conseiller. Ces lieux sont a priori des lieux privilégiés pour la diffusion et la
compréhension des messages de prévention.
Plusieurs raisons peuvent entraîner une démarche de dépistage :
crainte d’avoir pris un risque ou accident de prévention,
besoin de se rassurer par rapport à son comportement ou de faire le point dans le cadre d’un
tournant de vie : rupture, nouvelle rencontre ou relation stable.
6
Si la démarche de dépistage permet le plus souvent de lever l’inquiétude, elle aide également, si
nécessaire, à compléter ses connaissances sur les pratiques de protection. Le counseling lors de la
consultation offre aux personnes l’opportunité de parler, notamment de sexualité, de poser des
questions sur la base de leur vécu, de leur situation personnelle, de leurs peurs et de leurs difficultés.
La remise d’un résultat négatif par le médecin en précisant les limites du test effectué, comme le délai
de séroconversation, permet d’éviter une fausse assurance et/ou un sentiment de soulagement et de
déresponsabilisation lié à ce résultat. La consultation peut également permettre d’aborder les difficultés
de la prévention et amorcer une réflexion sur ses comportements.
Comme pour toutes les actions de prévention, il est difficile d’attribuer les changements de
comportements individuels au test ou au counseling en raison de la complexité des déterminants des
comportements.
L’annonce d’un résultat positif nécessite du temps afin d’aborder tous les problèmes qui peuvent surgir,
qu’ils soient psychologiques, sociaux ou médicaux. Le médecin informe sur les structures susceptibles
d’aider la personne et met en place un calendrier pour la prise en charge, voire organise le premier
rendez-vous. Les personnes séropositives doivent pouvoir bénéficier rapidement d’une prise en charge
globale et d’un soutien psychologique et social durable. Au cours de cette consultation la question de la
prévention et du dépistage du ou des partenaire(s) est systématiquement évoquée. Elle doit être reprise
lors des consultations de suivi.
Les comportements de prévention des personnes atteintes
Faire une démarche de dépistage c’est, en cas de résultat positif, pouvoir bénéficier d’un traitement mais
aussi pouvoir être informé et encouragé à adopter des moyens de prévention pour protéger ses
partenaires éventuels.
Le rapport Delfraissy précise que l’un des principaux objectifs des consultations de prévention est
d’aider les personnes séropositives à mettre en place des stratégies adaptées à leurs besoins, centrées
sur la relation à l’autre, prenant en compte leur contexte de vie et intégrant les dimensions
socioculturelles.
Des études [6] basées sur les changements de comportements des personnes une fois détectées
séropositives réalisées aux Etats-Unis montrent que le taux de transmission par des personnes ne
connaissant pas leur séropositivité et 3,5 fois supérieur au taux de transmission par des personnes
connaissant leur séropositivité. Cependant, il s’agit essentiellement d’études réalisées avant la mise au
point de traitements efficaces. Or, depuis l’avènement des trithérapies la perception de la dangerosité du
sida a diminué dans la population générale ce qui contribue au relâchement des comportements de
prévention et donc probablement aussi chez les personnes séropositives. De plus, la majorité des
enquêtes ont porté sur un laps de temps assez court après l’annonce de la séropositivité allant de
quelques mois à quelques années.
Les recommandations de l’ONUSIDA sur le dépistage et le conseil
à l’initiative du prestataire de services dans les établissements de santé
L’amélioration des dispositifs et des modalités de dépistage est un des éléments centraux de la lutte
contre le sida tant au niveau des différents pays qu’au niveau international tout comme la prise en
charge des personnes séropositives. C’est pourquoi, en parallèle aux initiatives qui ont permis de
développer l’accès au traitement, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’ONUSIDA ont mis en
place un travail de réflexion pour améliorer les pratiques de dépistage dans les pays en développement.
Ce travail a débouché en 2007 sur la publication d’un guide en matière de dépistage et de conseil à
l’initiative du prestataire de soins dans les établissements de santé [7].
7
Les recommandations
L’OMS et l’ONUSIDA se sont intéressés à la stratégie de dépistage à l’initiative du prestataire de soins.
En effet, les établissements de santé, en raison de leur position clé de contact avec les personnes qui
pourraient être infectées par le VIH, sont considérés comme l’une des possibles composantes d’une
stratégie globale visant à accroître le recours au dépistage et la connaissance du statut sérologique.
Dans cette approche il est recommandé que le test VIH avec une information pré-test simplifiée fasse
partie intégrante de la prise en charge médicale pour les patients fréquentant les établissements de
santé surtout dans les contextes d’épidémie de VIH généralisée.
Le dépistage et le conseil à l’initiative du prestataire dans les établissements de santé doivent toujours
viser au mieux de l’intérêt du patient et respecter la confidentialité. Il faut pour cela fournir aux individus
une information suffisante pour qu’ils décident en toute connaissance de cause et en toute liberté de se
faire tester, avec la possibilité de refuser le test. Le conseil post-test et l’orientation vers les services
appropriés sont essentiels pour tous les patients que le résultat soit positif ou négatif.
Il est également préconisé une approche « opt-out » du dépistage et du conseil à l’initiative du
prestataire. C’est-à-dire que les individus doivent refuser le test de façon explicite s’ils ne veulent pas
qu’il soit réalisé. Cependant, le refus du dépistage par le patient ne devra jamais conduire à un refus de
services par le prestataire, à un traitement coercitif ou à une rupture de la confidentialité. Il ne devra pas
non plus affecter l’accès de la personne aux services de santé qui ne dépendent pas de la connaissance
de son statut sérologique.
Dépistage et contexte épidémiologique
L’OMS et l’ONUSIDA distinguent deux types de dépistage et de conseil à l’initiative du prestataire : le
dépistage à visée diagnostique du VIH et le screening, ou dépistage systématique, du VIH pour toute
personne consultant dans un établissement de santé.
Le dépistage à visée diagnostique du VIH devrait faire partie du standard de soins à recommander aux
adultes, adolescents ou enfants qui se présentent dans un établissement de soins porteurs de signes et
symptômes ou de maladies pouvant indiquer une infection à VIH, y compris la tuberculose.
Dans le cas d’épidémie généralisée d’infection à VIH, pays de forte prévalence, l’OMS et l’ONUSIDA
recommandent le dépistage systématique du VIH pour tous les adultes et adolescents reçus dans un
établissement de soins quelle qu’en soit la raison. Cette recommandation s’applique aux services de
médecine et de chirurgie, aux établissements publics et privés et aux établissements hospitaliers et
ambulatoires.
Les contraintes liées aux ressources et aux capacités peuvent imposer d’établir des priorités pour le
choix d’établissements où le dépistage systématique du VIH sera mis en œuvre sur la base d’une
évaluation du contexte épidémiologique et social local.
Les décisions de mettre en œuvre ou non le dépistage systématique du VIH dans certains
établissements en cas d’épidémie concentrée et de faible prévalence doivent s’appuyer sur une
évaluation du contexte épidémiologique et social car la plupart des personnes un risque faible
d’exposition.
La mise en pratique
L’information pré-test simplifiée doit au minimum préciser :
les raisons pour lesquelles le dépistage du VIH et le conseil sont recommandés,
les avantages du dépistage en terme de prise en charge et de prévention et les effets négatifs
potentiels,
8
-
le fait que le patient a le droit de refuser le dépistage et que le test sera effectué à moins qu’il
n’exerce ce droit,
le fait que le refus du dépistage par le patient n’affecte pas l’accès aux services de soins.
Le conseil post-test fait partie intégrante du processus de dépistage du VIH, et tous les individus qui se
soumettent au dépistage doivent bénéficier d’un conseil lorsque les résultats de leur test sont donnés,
quels que soient ces résultats.
La fréquence des tests effectués pour un même patient dépendra des risques qu’il continuera à encourir,
de la disponibilité des ressources humaines et financières et de l’incidence du VIH dans la zone
considérée. Les individus dont la séropositivité pour le VIH est connue n’auront pas besoin de nouveaux
dépistages.
La mise en œuvre et l’extension du dépistage et du conseil à l’initiative du prestataire devront être
suivies et évalués en terme de couverture, de qualité, d’effets néfastes, de financement et de
fonctionnement global des services. Il conviendra de compléter le suivi systématique des programmes
par des évaluations ponctuelles portant sur des aspects spécifiques de la mise en œuvre, tels que la
performance des personnels soignants et la satisfaction des patients.
La décision d’employer des tests rapides ou des tests ELISA devra prendre en compte des facteurs tels
que le coût et la disponibilité des produits réactifs, de l’équipement approprié et du personnel compétent.
L’emploi de tests rapides dans le dépistage et le conseil à l’initiative du prestataire présente de
nombreux avantages, notamment dans les établissements de santé dont les services de laboratoire sont
insuffisants.
L’accès au traitement antirétroviral n’est pas un préalable absolu à la mise en œuvre du dépistage et du
conseil à l’initiative du prestataire mais il est bien évidemment un facteur favorisant et incitatif au
dépistage.
Simultanément à la mise en œuvre du dépistage et du conseil à l’initiative du prestataire, les
recommandations préconisent d’instaurer une politique de soutien et un cadre juridique permettant
d’obtenir le maximum d’effets positifs et de réduire les risques pour le patient. Cela suppose de mettre
en place un processus éthique afin d’obtenir le consentement éclairé, d’adopter des mesures de
maintien de la confidentialité, de protection de la vie privée et de prévention de la stigmatisation.
Les recommandations des Centers for Disease control and Prevention
Aux Etats-Unis, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) se sont également penchés sur
la problématique du dépistage et ont publié en 2006 de nouvelles recommandations pour un dépistage
élargi dans les lieux de soins [8]. Notons que le dispositif et le contexte de dépistage américains
diffèrent de la situation française notamment par le fait qu’aux Etats-Unis la personne devait exprimer
son consentement par écrit.
Les CDC se sont basés sur un certain nombre d’arguments pour établir ces nouvelles
recommandations :
- le manque d’efficacité du dépistage ciblé et le poids des diagnostics non faits,
- une efficacité du counseling pré-test qui n’est pas totalement établie,
- l’existence d’opportunités de dépistage manquées,
- un rapport coût-efficacité acceptable d’un dépistage de routine.
En effet, les études américaines montrent qu’un quart environ des séropositifs aux Etats-Unis ignorent
leur statut et qu’au moins 54% des nouvelles infections sexuelles sont transmises par ce quart de
personnes non dépistées, soit 3,5 fois plus de transmissions parmi ces dernières que parmi les
séropositifs connaissant leur statut.
9
De plus, la démographie de l’épidémie a changé et les stratégies de dépistage basées sur l’évaluation
des risques ne suffisent plus. Si l’on reconstruit le parcours de vie des séropositifs avant que leur
diagnostic ne soit posé, on peut observer qu’il comprend des contacts avec des structures de soins qui
n’ont pas conduit à un dépistage plus tôt.
Les nouvelles directives américaines recommandent en population générale le dépistage de l’ensemble
des patients de toutes les structures de soins. C’est-à-dire que l’ensemble de la population adulte se voit
proposer en routine, voire même de manière systématique, un test de dépistage lors de ses différents
contacts avec le système de santé. Concernant les personnes à risque élevé vis-à-vis du VIH, les
recommandations avancent la possibilité d’un test répété chaque année.
Le nouveau dispositif prévoie également une simplification du déroulement du test avec la possibilité de
s’affranchir d’un recueil de consentement préalable (stratégie opt-out) et du counseling pré-test. La
stratégie de dépistage opt-out repose sur l’idée que le patient recourant aux soins donne son
consentement pour réaliser un dépistage, au même titre que pour les autres actes. Le patient est
informé qu’une sérologie VIH peut être pratiquée et il doit exprimer son refus expressément s’il s’y
oppose.
L’objectif est de faciliter la réalisation des tests et d’augmenter le nombre de sérologies réalisées en
étendant radicalement la pratique de dépistage au delà des groupes à risque et des zones de forte
prévalence du pays. Il s’agit d’augmenter le dépistage de la population, au travers de toutes les
structures de soins, pour détecter plus précocement et identifier les personnes ignorant leur
séropositivité.
Dans les recommandations, le recueil d’un consentement écrit est clairement abandonné. Le dépistage
est systématiquement proposé et la personne concernée doit s’inscrire désormais dans une démarche
active de refus. Cependant, il n’est pas spécifié comment le consentement ou le refus doit être recueilli,
ni les conditions précises de proposition du test qui permettraient de préserver la capacité de choix du
patient. Enfin, les recommandations n’incluent pas de procédure pour le counseling post-test alors que
le counseling pré-test est abandonné.
S’il existe un consensus sur la nécessité d’élargir l’accès au dépistage, en revanche le débat demeure
sur les composantes de l’offre de dépistage et comment procéder : opt-in (il faut exprimer son
consentement) ou opt-out (il faut exprimer son refus), degré d’information et de counseling pré-test ou
encore existence d’un counseling post-test. Les opposants aux nouvelles recommandations, craignent
notamment une dérive vers un consentement qui pourrait devenir seulement implicite à « l’insu du plein
gré » des patients.
On peut également craindre que la volonté d’augmenter le nombre de sérologies réalisées, voire de
rendre le test de dépistage systématique ne s’inscrive dans une logique de contrôle social plus que dans
une optique visant à favoriser la prise en charge précoce. Dans la même lignée, les CDC se penchent
aussi sur la publication de recommandations concernant la notification au partenaire.
Le rapport du Conseil National du Sida
Malgré l’existence d’un dispositif national de dépistage et un système de prise en charge efficace, la
situation actuelle française fait état de problèmes évidents de retard au dépistage. C’est dans ce cadre
qu’en 2006 le Conseil National du Sida (CNS) a auditionné les principaux acteurs concernés par les
questions de dépistage et a rédigé un rapport suivi de recommandations sur l’évolution du dispositif de
dépistage en France [9].
10
Elargir l’offre de dépistage
Le rapport aborde les nécessaires changements de paradigme concernant le dispositif de dépistage. Il
plaide en faveur d'
un élargissement des propositions de dépistage en général et d'
un effort plus
spécifique à mener dans les régions de forte prévalence.
L’optimisation du dépistage passe autant par une meilleure utilisation des structures existantes que par
l’augmentation du dépistage dans les régions prioritaires et auprès des populations les plus exposées.
En ce qui concerne les moyens d'
optimiser le dépistage, le rapport propose que les Coordinations
Régionales de lutte contre l’infection à VIH (COREVIH) contribuent à l’évolution de l’offre de dépistage
tandis que les Consultations de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) orientent leurs actions vers les
communautés qui font face à de fortes prévalences.
Le CNS recommande de généraliser la proposition de test de dépistage soumis à l’accord du patient lors
de recours aux soins tout en proscrivant le dépistage à l’insu. La proposition de dépistage doit devenir
plus systématique lors des pratiques courantes de soins pour l’ensemble des publics.
L’incitation au recours au dépistage doit pouvoir être faite lors d’un bilan de santé systématique, dans les
associations humanitaires de santé, dans le cadre de la permanence d’accès aux soins, dans les
structures bas seuil mais aussi au cours d’une incarcération. Un test VIH devrait être systématiquement
proposé aux futurs pères, comme il l'
est aux femmes, pendant la grossesse.
Dans la même optique, le CNS veut promouvoir un dispositif mieux adapté aux personnes à fort risque
d’exposition au VIH à travers les opérations hors les murs des CDAG qui se déplaceraient vers les
publics les plus touchés ou les plus en difficulté d’accès aux soins, dans les CAARUD par exemple.
Repenser le counseling et la réalisation du test
Le rapport défend également l'
idée que les pratiques de dépistage, comme le counseling et l’utilisation
des tests rapides, doivent évoluer.
De manière concrète la proposition de test devrait être assortie de la mention du « droit de pouvoir
refuser » et d’un temps pour la réflexion. Cependant, le CNS note que l’obligation d’un counseling prétest peut parfois apparaître comme un frein au dépistage et préconise une évolution du counseling en
fonction des situations.
Les auditions effectuées par le CNS confirment que de nombreux médecins ont du mal à aborder les
questions liées à la vie intime du patient et préfèrent éviter le sujet. C’est pourquoi, le rapport propose de
dispenser du counseling le médecin qui pourrait plus facilement proposer un test de dépistage au patient
à l’occasion d’examens courants. En parallèle, le counseling doit être renforcé dans le cadre de
consultations liées à une prise de risque, un changement de vie sexuelle, une rupture ou de prescription
de contraceptif. D’autre part, le CNS évoque la possibilité de confier le suivi et le counseling à d'
autres
professionnels tels que des infirmières, des psychologues ou des membres d'
associations.
Concernant les tests de dépistage, il est notamment proposé d’évaluer la pertinence d’un seul test
ELISA et d’élargir l’utilisation des tests rapides. Le dépistage par test rapide pourrait être utilisé, par
exemple, au cabinet du médecin, ou à l’accueil de certaines associations. Ceci premettrait l’accès au
dépistage et la connaissance du résultat dans le même temps et de mettre en place une consultation et
un suivi si nécessaire. On pourrait éviter ainsi la déperdition de certains patients entre la proposition de
test, sa réalisation et la notification du résultat.
L’ensemble des propositions vise le renforcement de l’efficacité du dispositif de dépistage dans le but de
diminuer le dépistage tardif et d’atteindre la part de personnes vivant avec le VIH et ignorant leur
infection.
11
Les évolutions de la pratique du dépistage : des pistes et des expériences
Un travail de réflexion sur le dispositif et la pratique du dépistage en France est d’actualité. Deux
approches complémentaires existent pour améliorer l’offre de dépistage :
- augmenter les circonstances d’offre du test à travers une proposition systématique du dépistage
notamment lors de contacts avec le système médical,
- améliorer et compléter le dispositif existant à travers les opérations de dépistage hors les murs,
l’amélioration du rendu du test ou encore l’utilisation de tests rapides.
Augmenter les circonstances d’offre du test
Augmenter l’offre de dépistage se traduit par la mise en place d’une offre concrète de test lorsque les
circonstances amènent les individus à fréquenter le milieu médical ou des structures d’accueil et de
prise en charge de populations vulnérables ou ayant des comportements à risques.
Ainsi, le test de dépistage pourrait être plus souvent proposé par les médecins généralistes en particulier
lorsque la consultation aborde la thématique de la sexualité. Les consultations en centre de planification,
ou chez le gynécologues, traitent de sexualité et de contraception et sont donc aussi des moments
privilégiés pour aborder les thématiques du VIH/sida et du dépistage. Enfin, si le test est
systématiquement proposé à la femme lors de la grossesse, il serait également intéressant de le
proposer au père.
Les organismes et associations communautaires proposant un accompagnement des personnes
migrantes, les centres de soins à destination des personnes en situation précaire et les lieux d’accueil
pour les usagers de drogues peuvent aussi s’inscrire de manière active dans l’offre de dépistage.
Tout contact avec le milieu hospitalier peut également être l’occasion de se voir proposer un test.
L’élargissement de l’offre de dépistage basé sur la proposition du test par les prestataires de soins peut
permettre d’approcher des personnes qui ne se seraient pas inscrites d’elles-mêmes dans une
démarche active de dépistage.
Cependant, on peut s’interroger sur la perception et l’acceptabilité du test proposé à l’initiative du
prestataire de soins. Si le test ne s’inscrit pas dans une démarche volontaire, il est possible que le taux
de personnes ne venant pas chercher leur résultat soit plus important que dans le dispositif actuel. Il est
aussi intéressant de s’interroger sur l’impact du résultat du test et des conseils de prévention dans le
cadre d’un dépistage où la personne n’est pas l’initiateur et l’acteur principal de la démarche.
D’autre part, il est également nécessaire que chaque médecin se livre individuellement à un travail de
réflexion concernant sa volonté et sa capacité à mettre en place les conditions indispensables à un bon
déroulement du dépistage. En effet, le médecin doit savoir instaurer un climat favorable pour pouvoir
aborder le thème de la sexualité et le faire sans jugement.
Améliorer et compléter le dispositif existant
Les tests hors les murs
L’absence d’accès au dispositif de dépistage est l’un des facteurs de dépistage tardif. En effet, si
certaines personnes ne savent pas où réaliser un test ou s’inscrivent dans un rapport de méfiance avec
le monde médical, d’autres ont des préoccupations qu’ils placent avant la connaissance de leur statut
sérologique. C’est notamment le cas des personnes en situation précaire économiquement ou
socialement, pour lesquelles les questions de logement et de nourriture sont des priorités vitales.
Il est donc nécessaire de diversifier les lieux d’accès au test et d’améliorer la visibilité du dépistage à
travers des opérations de dépistage « hors les murs ». Ces initiatives consistent à apporter l’offre de
dépistage dans des lieux non liés au domaine médical fréquentés par le public visé. Le contexte reste le
12
même que dans les CDAG avec une démarche volontaire de la part du consultant. C’est l’occasion de
créer un contact, d’informer, de faire connaître le dispositif existant et de réaliser le test si la personne le
souhaite. Les opérations de dépistage hors les murs traduisent une volonté de construire une relation
privilégiée avec le public visé et repose sur une prise en compte, voire une anticipation, des problèmes
propres aux populations ciblées auxquelles on apporte une réponse adaptée et la possibilité de faire le
test.
Ce type d’initiative peut également ne pas être orientée vers un public spécifique mais chercher à
sensibiliser le plus grand nombre en les informant sur les missions et le travail des CDAG. Dans ce cas
elles se déroulent dans des lieux fréquentés par le grand public tels que les gares ou les centres
commerciaux.
L’impact de ces actions ne se chiffre pas uniquement à travers le nombre de tests réalisés. En effet,
c’est aussi l’occasion d’instaurer des échanges avec les passants, de les informer, de répondre à leurs
questions éventuelles et d’offrir une visibilité accrue au dispositif existant.
Les tests rapides
Dans son rapport sur l’évolution du dispositif de dépistage en France le CNS se penche sur la
réévaluation et l’amélioration de la pratique des tests et s’intéresse à l’utilisation des tests rapides
sanguins. Effectué à partir d’une goutte de sang prélevée au bout du doigt ou à partir d’un prélèvement
classique, le test rapide permet d’obtenir un résultat entre 20 et 40 minutes sans avoir besoin d’avoir
recours aux équipements sophistiqués d’un laboratoire.
Le fait de réduire significativement le temps d’attente permet une récupération plus importante des
résultats par les patients. Cependant, le délai de quelques jours actuellement nécessaire pour connaître
son statut sérologique est un moment marquant, notamment lié à l’inquiétude générée, qui permet de se
préparer à l’éventualité d’un résultat positif. Cette période est aussi propice à la réflexion de la personne
par rapport à son comportement, ses prises de risques éventuelles et les pratiques de prévention qu’elle
pourra adopter dans l’avenir.
Le recours aux tests rapides sanguins allège les barrières matérielles ce qui facilite les propositions de
dépistage et la réalisation des tests tant dans le cadre du dispositif actuel de dépistage que dans le
cadre d’une offre élargie. Ceci pourrait se traduire par la réalisation du dépistage par test rapide par le
médecin généraliste dans son cabinet ou dans les structures associatives.
En Europe, différentes initiatives associatives à destination de populations vulnérables ou ayant des
comportements à risque ont vu le jour dans l’optique de proposer une consultation de dépistage rapide
dans un cadre alternatif au dispositif général. Ces expériences sont un succès tant dans la perception de
l’offre que dans la fréquentation du lieu. Les lieux d’accueil « checkpoint » [10] mis en place notamment
à Amsterdam et à Genève illustrent cette situation. Il s’agit de dispositifs de dépistage rapide où la
consultation permet en une heure de faire un test, d’obtenir le résultat et de réaliser un counseling prétest et post-test.
Différents tests rapides ont obtenu aux Etats-Unis une autorisation de mise sur le marché par la Food
and Drug Administration et certains sont autorisés également sur le marché européen. Leur spécificité et
leur sensibilité se rapprochent de celles des tests classiques sauf au moment de la séroconversion.
Cependant, la France est l’un des rares pays européens à imposer un double test dont au moins un
ELISA. De ce fait, l’utilisation des tests rapides en tant que test unique nécessiterait une évaluation de
leurs performances et de la pertinence de leur utilisation ainsi qu’une évolution de la législation. Cela
nécessite en parallèle une réflexion sur l’accompagnement du test à travers notamment la
réorganisation de la démarche de counseling. Un autre point à prendre en compte concerne la
perception que les patients auront de ce test et de sa fiabilité.
13
Le counseling et le rendu des résultats
La qualité du rendu des résultats, y compris négatifs, et du counseling est également un élément
important. Une standardisation des pratiques à travers une formation commune et une implication
volontaire du personnel pour devenir acteur du dépistage permettraient de valoriser le dispositif.
Pour pallier le manque de temps, de formation ou d’implication des personnels des centres de
dépistage, il est possible d’envisager un partenariat avec des associations de lutte contre le sida. Ces
structures pourraient prendre en charge l’accompagnement et le counseling des personnes fréquentant
les centres de dépistage Des expériences de ce type ont été menées en milieu hospitalier. Cette
approche nécessite la définition d’un cadre fixant les modalités d’action et les compétences
indispensables aux différents intervenants. Il faut également prendre en compte la perception et
l’acceptabilité de ce type d’interaction tant par les personnels du dépistage que par les personnes
venant en consultation.
Conclusion
La France s’est dotée assez tôt dans l’histoire de l’épidémie d’un dispositif de dépistage réglementé et
reposant sur la démarche volontaire et individuelle de réalisation du test. La pratique de dépistage et les
structures mises en place telles que les CDAG se sont inscrites en interaction avec la politique de
prévention. Cependant, les acteurs de la lutte contre le sida doivent actuellement faire face à un certain
nombre de problématiques telles que le dépistage tardif, le sérotriage ou la diffusion des home-tests sur
internet.
Dans ce contexte où l’on semble atteindre les limites du dépistage tel qu’il avait été défini, un travail de
réflexion a été mis en place qui s’est traduit notamment par la rédaction par le Conseil National du Sida
d’un rapport sur l’évolution du dispositif. Cette volonté de faire évoluer les pratiques de dépistage se
retrouvent également dans d’autres pays développés comme les Etats-Unis.
Les recommandation de l’OMS et de l’ONUSIDA visent à améliorer les dispositifs de dépistage dans les
pays en développement à forte endémie. Elles ont pour objectif de développer des pratiques s’inscrivant
dans un cadre éthique.
Enfin, l’aspect volontaire du test et son caractère confidentiel sont des éléments incontournables,
différentes approches apparaissent comme des pistes possibles pour faire évoluer le dispositif et la
pratique du dépistage en France. Ceci passe notamment par l’amélioration et la diversification du
dispositif existant ainsi que par l’augmentation des circonstances d’offre de dépistage.
14
Bibliographie
Les références bibliographiques sont classées par ordre alphabétique d'
auteur physique ou moral. Tous les
documents référencés sont disponibles et consultables dans les deux centres de documentation du CRIPS
Provence-Alpes-Côte d'
Azur.
ACT-UP PARIS
Sérotriage, what’s up ?
Action, n°108, 2007, pp. 4-6
BAYER R, FAIRCHILD A L
Changing the paradigm for HIV testing – the end of exceptionalism
New England Journal of Medicine, vol.355, n°7, 2006, pp. 647-649
BECKWITH C G, FLANIGAN T P, DEL RIO C et al.
It is time to implement routine, not risked-based, HIV testing
Clinical Infectious Diseases, n°40, 2005, pp. 1037-1040
[1] BELTZER N, LAGARDE M, WU-ZHOU X, VONGMANY N, GREMY I, ORS Ile-de-France
Les connaissances, attitudes, croyances et comportements face au VIH/sida en France : évolutions 1992 1994 - 1998 - 2001 - 2004
Paris : ORS Ile-de-France, 2005, 204 p.
BOURDILLON F, SOBEL A
L’épidémie de sida : le temps des transformations
SEVE, n°13, 2006, pp.53-67
BOUVET E, LE VU S
Les CDAG et la prise en charge de l'infection par le VIH
Médecine Sciences, vol.20, n°12, 2004, pp. 1145-1148
BOZZETTE S A
Routine screening for HIV infection: timely and cost-effective
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
Advancing HIV prevention: new strategies for a changing epidemic – United States
Morbidity and Mortality Weekly Report, n°52, 2003, pp. 329-332
[8] CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care
settings
Morbidity and Mortality Weekly Report, vol.55, numéro spécial RR-14, 2006, pp. 1-17
[10] CHECKPOINT AMSTERDAM
Checkpoint annual report 2006
Amsterdam : Checkpoint, 2006, 33 p.
COLLET M
Le test rapide de dépistage : un outil adéquat
Le Journal du sida, n°199, 2007, pp. 28-29
CONSEIL NATIONAL DU SIDA
Note valant avis sur la commercialisation des autotests VIH : 9 mai 2004
in : Ethique, sida et société : rapport d'
activité du Conseil national du sida : tome VI 2004-2005
Paris : La Documentation française, 2006, pp. 41-44
[9] CONSEIL NATIONAL DU SIDA
Rapport sur l'évolution du dispositif de dépistage de l'infection par le VIH en France
Paris : Conseil National du Sida, 2006, 23 p.
15
CRIPS Provence-Alpes-Côte d’Azur
Le dépistage tardif en France
Marseille : CRIPS PACA, 2003, 7 p.
Les « Home Tests »
Le rôle du dépistage dans la prévention
CRIPS-CIRDD Ile-de-France
Dépistage du VIH : nouveaux enjeux, nouvelles pratiques
La Lettre du CRIPS Ile-de-France, n°83, 2007, 8 p.
CSETE J, ELLIOTT R
Expansion du test du VIH : les droits humains et les coûts cachés
Revue VIH/sida, droit et politiques, vol.11, n°1, 2006, pp. 1 et 5-10
DE BUSSCHER P-O
Le « sérotriage », une hypothèse tangible
TranscriptaseS, n°132, 2007, pp. 22-23
DEBEZE-PREVOTAT C, GASTAUT J-A
Autotests de dépistage du sida sur internet : nouveau confort ou nouveau piège ?
Le Journal de la Démocratie sanitaire, n°159-160, 2003, pp. 17-19
DELANEY K P, BRANSON B M, UNIYAL A et al.
Performance of an oral fluid rapid HIV-1/2 test: experience from four CDC studies
AIDS, vol. 20, n°12, 2006, pp. 1655-1660
DELPIERRE C, CUZIN L, LERT F
Routine testing to reduce late HIV diagnosis in France
BMJ, vol.334, 2007, pp. 1354-1356
DODDS C, WEATHERBURN P
Reducing the length of time between HIV infection and diagnosis
BMJ, vol.334, 2007, pp. 1329-1330
ELLIOTT R, JURGENS R
Dépistage rapide du VIH aux points de services : questions juridiques et éthiques
Montréal : Réseau Juridique Canadien VIH/sida, 2000, 116 p.
FRIEDEN T R, DAS-DOUGLAS M, KELLERMAN S E, HENNING K J
Applying public health principles to the HIV epidemic
GILLANT Y
L'auto-test : une occasion de repenser le dépistage ?
Le Journal du Sida, n°191, 2006, pp. 28-29
GIRARDI E, SABIN C A, D’ARMINIO MONFORTE A
Late diagnosis of HIV infection: epidemiological features, consequences and strategies to encourage
earlier testing
JAIDS, vol.46, supp.1, 2007, pp. S3-S8
GREEBWALD J L, BURSTEIN G R, PINCUS J, BRANSON B
A rapid review of rapid HIV antibody tests
Current Infectious Disease Reports, n°8, 2006, pp. 125-131
16
GROVER A, STEGLING C, HEYWOOD M
Le test de routine pour le VIH : trois points de vue
Revue VIH/sida, droit et politiques, vol. 11, n°2-3, 2006, pp. 75-80
HAMILL M, BURGOINE K, FARRELL F et al.
Time to move towards opt-out testing for HIV in the UK
BMJ, vol.334, 2007, pp. 1352-1353
HEARD M
Dépistage du VIH : en finir avec l'exceptionnalisme ?
HEARD M, BELTZER N
Coût-efficacité du dépistage systématiquement proposé
TranscriptaseS, n° 120, 2005, pp. 2-6
HILTON FISHER A, HANSSENS C, SCHULMAN D I
Les recommandations des CDC sur le test de routine pour le VIH : légalement, pas si routinières
Revue VIH/sida, droit et politiques, vol.11, n°2-3, 2006, pp. 19-23
HOLTGRAVE D R
Costs and consequences of the US centers for diseaes control and prevention’s recommendations for optout HIV testing
PloS Medicine, vol.4, n°6, 2007, pp. 1011-1018
HUTCHINSON A B, BRANSON B M, KIM A, FARNHAM P G
A meta-analysis of the effectiveness of alternative HIV counseling and testing methods to increase
knowledge of HIV status
AIDS, vol.20, n°12, 2006, pp. 1597-1604
HUTCHINSON A B, CORBIE-SMITH G, THOMAS S B, MOHANAN S, DEL RIO C
Understanding the patient’s perspective on rapid and routine HIV testing in an inner-city urgent care center
AIDS Education and Prevention, vol.16, n°2, 2004, pp. 101-114
[2] INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE
Lutte contre le VIH/sida et les infections sexuellement transmissibles en France : 10 ans de surveillance,
1996-2005
Français, Saint-Maurice : InVS, 2007, 155 p.
INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE, AGENCE NATIONALE DE RECHERCHES SUR LE SIDA ET LES
HEPATITES VIRALES
Le recours tardif aux soins des personnes séropositives pour le VIH : modalités d'accès et contextes
socio-culturels
Saint-Maurice : InVS, 2006, 36 p.
[3] INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE, LE VU S, SEMAILLE C
Dépistage anonyme et gratuit du VIH : profil des consultants de CDAG en 2004, enquête épidémiologique
transversale
Saint-Maurice : InVS, 2006, 36 p.
JANSSEN R
HIV Testing : Rationale for Changing Recommendations
Topics in HIV Medicine, vol.15, n°1, 2007, pp. 6-10
JENKINS T C, GARDNER E M, THRUN M W, COHN D L, BURMAN W J
Risk-based human immunodeficiency virus (HIV) testing fails to detect the majority of HIV-infected persons
in medical care setting
Sexually Transmitted Diseases, vol.33, n°5, pp. 329-333
KLEIN D, HURLEY L B, MERRILL D et al.
Review of medical encounters in the 5 years before a diagnosis of HIV-1 infection : implications for early
detection
JAIDS, vol.32, n°2, 2003, pp. 143-152
17
KOEVOETS W, VAN LOON S
Learning serostatus: making HIV testing accessible
Abstract TuOrC1197, Xvème conférence internationale sur le sida à Bangkok en juillet 2007
KOO D J, BEGIER E M, HENN M H, SEPKOWITZ K A, KELLERMAN S E
HIV counseling and testing: less targeting, more testing
American Journal of Public Health, vol.96, n°6, 2006, pp. 962-964
L'
HENAFF M, DARMON L, LANGLET M, FISCHER H
Dossier spécial : la prise en charge tardive
Le Journal du Sida, n°185, 2006, pp. II-XV
[5] LARSEN C
Transmission sexuelle du VHC et infection VIH
[4] LEE J V, TAN S C, EARNEST A et al.
User acceptability and feasibility of self-testing with HIV rapid test
JAIDS, vol.45, n°4, 2007, pp. 449-453
LE VU S
Grande-Bretagne : banaliser le dépistage pour éviter les dépistages tardifs
LE VU S
Le dépistage sauf avis contraire
LIFSON A R, RYBICKI S L
Routine opt-out HIV testing
The Lancet, vol.369, 2007, pp. 539-540
MALSAN S
Dépistage VIH/IST : une bonne réforme temporairement mal engagée
Le Journal du Sida, n°190, 2006, pp. 23-25
MANAVI K, WELSBY P D
HIV testing
BMJ, vol.330, 2005, pp. 492-493
MANZARDO C, ZACCARELLI M, AGUERO F, ANTINORI A, MIRO J M
Optimal timing and best antiretroviral regimen in treatment-naïve HIV-infected individuals with advanced
disease
JAIDS, vol.46, supp.1, 2007, pp. S9-S18
MARKS G, CREPAZ N, JANSSEN R S
Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the
virus in the USA
AIDS, vol.20, n°10, 2006, pp. 1447-1450
[6] MARKS G, CREPAZ N, SENTERFITT J W, JANSSEN R S
Meta-analysis of high-risk sexual behavior in persons aware and unaware they are infected with HIV in the
United States : implications for HIV prevention programs
JAIDS, vol.39, n°4, 2005, pp. 446-453
METCALF C A, DOUGLAS J M, MALOTTE C K et al.
Relative efficacy of prevention counseling with rapid and standard HIV testing: a randomized, controlled
trial (RESPECT-2)
Sexually Transmitted Diseases, vol.32, n°2, 2005, pp.130-138
18
MINISTERE DE LA SANTE
Decret nº 88-61 du 18 janvier 1988 pris pour l'application de l'article L.355-23 du code de la santé publique
concernant le dépistage de façon anonyme et gratuite du virus de l'immunodéficience humaine
Bulletin Officiel du Ministère de la santé, n°88-28 bis, 1988
MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA PROTECTION SOCIALE
Circulaire DGS/DHOS/SD6A/E 2 n° 2004-371 du 2 août 2004 relative aux consultations de dépistage
anonyme et gratuit (CDAG)
Bulletin Officiel du Ministère de la santé et de la protection sociale, n°35, 2004
MINISTERE DE LA SANTE ET DES SERVICES SOCIAUX
Guide québécois de dépistage : Infections transmissibles sexuellement et par le sang
Québec : Ministère de la Santé et des Services sociaux, 2006, 149 p.
OMS
Elargir l'accès au test et au conseil VIH : rapport d'une consultation de l'OMS
Genève : Organisation Mondiale de la Santé, 2004, 30 p.
[7] OMS, ONUSIDA
Guide du conseil et du dépistage du VIH à l’initiative du soignant dans les établissements de santé
Genève : OMS, 2007, 56 p.
ONUSIDA, OMS
Déclaration de politique de l'Onusida/OMS sur les tests VIH
Genève : Organisation Mondiale de la Santé, 2004, 4 p.
PALTIEL A D, WEINSTEIN M C, KIMMEL A D et al.
Expanded screening for HIV in the United States – an analysis of cost-effectiveness
PION H
Counselling sur les ITSS : comment être bref et efficace !
Le Médecin du Québec, vol.41, n°2, 2006, pp. 55-58
REVAULT P
Stratégies de dépistage et relations entre soignants et soignés
RICHARDOT L, HORWITZ M
Dépistages de masse, dépistage individuel : complémentaires bien plus qu'alternatifs
Le Journal de la Démocratie sanitaire, n°149, 2002, pp. 13-17
ROTHERAM-BORUS M J, LEIBOWITZ A A, EZTEL M A
Routine, rapid HIV testing
AIDS education and Prevention, vol.18, n°3, 2006, pp. 273-280
SAN ANTONIO-GADDY M, RICHARDSON-MOORE A, BURSTEIN G R et al.
Rapid HIV antibody testing in the New York State anonymous HIV counseling and testing program:
experience from the field
JAIDS, vol.43, n°4, 2006, pp. 446-450
SANDERS G D, BAYOUMI A M, SUNDARAM V et al.
Cost-effectiveness of screening for HIV in the era of highly active antiretroviral therapy
SHELLY M, SEGOUIN C, BERTRAND D
Les difficultés de prévention dans un centre d'information et de dépistage anonyme et gratuit
Actualité et Dossier en Santé Publique, n°40, 2002, pp. 33-35
SICONOLFI D E, MOELLER R W
Serosorting
BETA, winter 2007, pp. 45-49
19
SPIELBERG F, BRANSON B M, GOLDBLUM G M et al.
Choosing HIV counseling and testing strategies for outreach settings: a randomized trial
JAIDS, vol.38, n°3, 2005, pp. 348-355
SPIELBERG F, LEVINE R O, WEAVER M
Self-testing for HIV: a new option for HIV prevention?
The Lancet Infectious Diseases, vol.4, 2004, pp. 640-646
SULLIVAN P S, LANSKY A, DRAKE A
Failure to return for HIV test results among persons at high risk for HIV infection
JAIDS, vol.35, n°5, 2004, pp. 511-518
VLAEMYNCK F
Le dépistage : moment clé de la prévention et de la prise en charge
Transversal, n°4, 2001, pp. 19-24
VLAEMYNCK F
Objectif dépistage
VLAEMYNCK F
Rue du dépistage
WALENSKY R P, WEINSTEIN M C, KIMMEL A D et al.
Routine human immunodeficiency virus testing : an economic evaluation of current guidlines
The American journal of medicine, vol. 118, n°3, 2005, pp. 292-300
WEINHARDT L S, CAREY M P, JOHNSON B T, BICKHAM N L
Effects of HIV counseling and testing on sexual risk behavior : a meta-analytic review of published
research, 1985-1997
American Journal of Public Health, vol.89, n°9, 1999, pp. 1397-1405
WESOLOWSKI L G, MACKELLAR D A, FACENTE S N et al.
Post-marketing surveillance of OraQuick whole blood and oral fluid rapid HIV testing
AIDS, vol.20, n°12, 2006, pp. 1661-1666
20
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