Lens Mag - Ville de Lens

Une complémentaire santé pour tous les Lensois :
quelles sont vos attentes ?
Merci de compléter ce questionnaire puis, à votre choix, le déposer en mairie, le retourner par courrier au 17 place Jean-Jaurès
62 300 Lens (au service protocole et relations publiques) avant le 15 avril 2016.
Vous pouvez également le télécharger sur le site Internet de la Ville de Lens : www.villedelens.fr
Avez-vous une mutuelle ou une complémentaire santé ?
□ Oui □ Non
Si oui, avez-vous ?
□ Une mutuelle ou une complémentaire santé que vous avez souscrite individuellement
□ Une mutuelle ou une complémentaire santé contractée par votre employeur
□ La CMU C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire)
□ L’ACS (Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé)
Si non, pour quelles raisons(s) ?
□ Trop cher □ Pas utile □ Autres
En cas de changement de mutuelle, merci d’indiquer les garanties prioritaires dont vous souhaitez bénéficier (plusieurs réponses possibles):
□ Soins médicaux courants (pharmacie)
□ Soins optiques
□ Soins dentaires, hospitalisation
□ Autres (précisez) ____________________________________________________________________________________________
Veuillez indiquer la composition de votre foyer :
Sont-ils : Elève, étudiant, salarié, retraité, sans activité
âge
ADULTES
ENFANTS
Si la Ville négociait un contrat de groupe à des conditions préférentielles, seriez-vous intéressé par une information
ou une souscription
□ Oui □ Non
Merci de compléter vos coordonnées
Prénom
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Nom
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Adresse ___________________________________________________________________________________________________
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Téléphone
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E-mail
______________________________@__________________________
La Ville de Lens vous remercie pour votre aimable participation
Date
Signature