vision (eye) care - soins de la vue (yeux)

VISION (EYE) CARE - SOINS DE LA VUE (YEUX)
PROGRAM -PROGRAMME 14
PROTECTED "B" (WHEN COMPLETED) - PROTÉGÉ « B » (UNE FOIS REMPLI)
CLAIM NUMBER - N° DE LA DEMANDE DE RÈGLEMENT
PROVIDERl
Name - Nom
Provider No. - N° du fournisseur
Address - Adresse
City - Ville
Type -Genre
VISI
GST No. - N° de TPS
Check - Cochez
Province
Postal Code - Code postal
Telephone - N° de téléphone
FOURNISSEUR
Optician - Opticien
CLAIM INFORMATION
Date of Service
Date de service
D - J M - M
Y-A
Benefit Code
Code d'avantage
RENSEIGNEMENTS
l
P*
Quantity
Quantité
Optometrist - Optométriste
Less Prov. or
Terr. Share
Moins les frais
à la prov. / terr.
Total Charge
Montant total
Bill to Health Benefits Program
Facturé au
Programme d'avantages de
soins de santé
TOTALS - TOTAUX :
* P - Prescriber - Auteur de la prescription
AUTHORIZATION NO. - N° D'AUTORISATION
SPHERE CYLINDER AXIS
SPHÈRE CYLINDRE
AXE
PRISM
PRISME
BASEComments
and/or reason for replacement
Commentaires ou raison du remplacement
R - D
L - G
A
A J
O
D U
D T
E
R
R - D
L-G
q
q
q
q
q
q
q
Plastic - Plastique
Glass - Verre
Plano - Surface plane
Bifocal - Doubles foyers
Trifocal - Triples foyers
Multifocal - Foyers multiples
Progressive - Foyer progressif
CLIENT CLIENT
l
Name - Nom
Telephone - N° de téléphone
Health Identification Card No. - N° de carte d'identité de santé
Address - Adresse
City - Ville
Province
Postal Code - Code postal
CERTIFICATIONl
DÉCLARATION
I hereby certify that the above benefits have been rendered and that any information relating to these benefits, as well as copies and supporting documentation
of this information, may be obtained by Blue Cross on behalf of Veterans Affairs Canada.
Note: If this claim is for benefits not related to your disability condition, VAC can only reimburse you for the amount that is not covered by your province or
private insurer.
J'atteste par la présente que les avantages ci-dessus ont été rendus et que les renseignements relatifs à ces avantages ainsi que les photocopies et la documentation associées à l'information peuvent être obtenus par Croix Bleue, au nom d'Anciens Combattants Canada.
Note: S’il s’agit d’une demande de remboursement qui n’est pas liée à votre affection, Anciens Combattants Canada peut seulement vous rembourser le
montant qui n’est pas couvert par votre province ou votre assureur privé.
Date
Provider's Original Signature/Stamp
Signature originale/tampon du fournisseur
Please submit original copy to Blue Cross and retain a copy for your records.
Veuillez faire parvenir la copie originale à Croix Bleue et verser une copie à votre dossier.
* Instructions on reverse - * Instructions au verso
Date
VAC-065 02/14
Client's Signature - Signature du client
INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE CLAIM FORM
PROVIDER INFORMATION
Enter or stamp your provider name, address, GST number and telephone number.
Enter your provider identification number as identified in Appendix 1. (Note: Appendix 1 is included in your Provider Kit.)
Check your specialty: optician or optometrist.
CLAIM INFORMATION
Enter the date of service using day-month-year format.
Enter the benefit code identifying the service.
Please ensure that you have the prescription required in accordance with the benefit grid and, if so, enter the prescriber designation.
Enter the quantity or the number provided.
Enter the total charge for the service provided. Payment will be based upon the provider's usual and customary charges. When applicable, a fee guide will be referenced in determining maximum allowable charges.
Enter the amount to be billed to the applicable provincial/territorial program for VAC. Providers will be responsible to bill the
provincial/territorial program where applicable.
Enter the amount to be billed.
Enter authorization number, if applicable.
Enter the prescription details for each lens sphere, cylinder, axis, prism, base, additions. Indicate plastic, glass, plano, bifocal, trifocal, multifocal or progressive.
Indicate any comments and/or reason for replacement.
CLIENT INFORMATION
Enter the client's name, address and telephone number.
Enter the client's health identification number located on the client's Health Identification Card.
CERTIFICATION INFORMATION
The client's signature and date are required in the field indicated.
The provider’s original signature/stamp and date are required in the field indicated.
IMPORTANT: THE PROVIDER’S ORIGINAL SIGNATURE/STAMP, THE DATE AND THE CLIENT/MEMBER SIGNATURE MUST BE ON
THE CLAIM FORM AND A COPY MUST BE KEPT ON FILE FOR AUDIT PURPOSES.
INSTRUCTIONS EN VUE DE REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE DE RÈGLEMENT
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU FOURNISSEUR
Inscrire ou apposer le nom, l'adresse, numéro de TPS et le numéro de téléphone du fournisseur.
Inscrire le numéro d’identification du fournisseur figurant à l’annexe 1. (Nota : L'annexe 1 se trouve dans la trousse à l'intention
du fournisseur.)
Cocher la spécialité : opticien ou optométriste.
RENSEIGNEMENTS RELATIFS À LA DEMANDE DE RÈGLEMENT
Inscrire la date de service en respectant le format jour, mois, année.
Inscrire le code d’avantage déterminant le service dispensé.
Veuillez vous assurer que vous avez l'ordonnance nécessaire conformément au Tableau des avantages et, le cas échéant, indiquez l'auteur de la prescription.
Inscrire la quantité ou le nombre dispensé.
Inscrire le montant total du service dispensé. Le paiement sera calculé à partir des honoraires habituels et courants du fournisseur. S'il y
a lieu, un guide des honoraires sera utilisé pour déterminer le montant maximal admissible.
Inscrire la somme qui sera facturée au programme provincial / territorial pertinent d'ACC. Il incombera aux fournisseurs d'adresser la facture au programme provincial / territorial, s'il y a lieu.
Inscrire la somme qui sera facturée.
Inscrire le numéro d'autorisation, s'il y a lieu.
Inscrire les détails relatifs à la prescription de chaque lentille, soit la sphère, le cylindre, l'axe, le prisme, la base et les ajouts. Inscrire s'il s'agit de surfaces de plastique, en verre, planes, à doubles foyers, à triples foyers, à foyers multiples ou à foyers progressifs.
Inscrire tout commentaire ou la raison du remplacement.
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU CLIENT
Inscrire le nom, l'adresse et le numéro de téléphone du client.
Inscrire le numéro d’identification du client. Se reporter à la carte d'identité de santé du client.
RENSEIGNEMENTS RELATIFS À LA DÉCLARATION
Le client doit apposer sa signature et inscrire la date dans le champ indiqué.
Le fournisseur doit apposer sa signature originale/tampon et inscrire la date dans le champ indiqué.
IMPORTANT : LA SIGNATURE ORIGINALE/TAMPON DU FOURNISSEUR, LA DATE ET LA SIGNATURE DU CLIENT/MEMBRE DOIVENT FIGURER SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT ET UNE COPIE DE CELLE-CI DOIT ÊTRE VERSÉE AU DOSSIER AUX FINS DE VÉRIFICATION.