A rentrer pour le 31 décembre 2016 au plus tard A

VILLE
DE VIRTON
Cadre réservé à l'Administration
Reçu le :
Dossier n° …….… /16
Par :
ANNEE CIVILE 2016 – CARTE CAMPUS
DEMANDE D'OCTROI D'UNE AIDE FINANCIÈRE COMMUNALE AUX ÉTUDIANTS –
A rentrer pour le 31 décembre 2016 au plus tard
Nom de l'étudiant(e) :
Prénom :
Adresse :
Numéro de téléphone :
N° de Compte bancaire IBAN: BE
Sollicite
le remboursement de ….. Carte(s) Campus (max : 6) au tarif 2e classe.
Utilisée(s) au départ de Virton au cours des périodes du 01/01/2016 au 15/07/2016 et du
15/08/16 au 31/12/16. Pour un montant total de ……..€
Ce remboursement est octroyé à tout(e) étudiant(e) domicilié(e) sur le territoire communal
régulièrement inscrit dans l'enseignement supérieur de plein exercice pour les années
académiques 2015-2016 et 2016-2017.
Je joins :
o la preuve de mon inscription pour les années académiques 2015-2016 et 2016-2017.
o la (les) carte(s) campus ainsi utilisée(s) partiellement ou totalement émise(s) à mon
nom et au départ de la gare de Virton pour les périodes du 01/01/2016 au 15/07/2016 et
du 15/08/16 au 31/12/16.
VILLE
DE VIRTON
Cadre réservé à l'Administration
Reçu le :
Dossier n° …….… /16
Par :
ANNEE CIVILE 2016 – CARTE CAMPUS
DEMANDE D'OCTROI D'UNE AIDE FINANCIÈRE COMMUNALE AUX ÉTUDIANTS –
A rentrer pour le 31décembre 2016 au plus tard
Nom de l'étudiant(e) :
Prénom :
Adresse :
Numéro de téléphone :
N° de Compte bancaire IBAN: BE
Sollicite
le remboursement de ….. Carte(s) Campus (max : 6) au tarif 2e classe.
Utilisée(s) au départ de Virton au cours des périodes du 01/01/2016 au 15/07/2016 et du
15/08/16 au 31/12/16. Pour un montant total de ……..€
Ce remboursement est octroyé à tout(e) étudiant(e) domicilié(e) sur le territoire communal
régulièrement inscrit dans l'enseignement supérieur de plein exercice pour les années
académiques 2015-2016 et 2016-2017.
Je joins :
o la preuve de mon inscription pour les années académiques 2015-2016 et 2016-2017.
o la (les) carte(s) campus ainsi utilisée(s) partiellement ou totalement émise(s) à mon
nom et au départ de la gare de Virton pour les périodes du 01/01/2016 au 15/07/2016 et
du 15/08/16 au 31/12/16.