Formulaire de demande d`aide

LUCIA vzw
LUCIA asbl
Financiële en sociale adoptie
van kansarme kinderen in België
Parrainage financier et social
d'enfants démunis en Belgique
Onder de hoge bescherming van Hare Majesteit de Koningin
Confidentiel
Sous le Haut Patronage de Sa Majesté la Reine
Formulaire de demande d’aide
À remplir par le gestionnaire social
Nom:.....................................................................................................................................................sexe: ………..
Adresse : .................................................................................................................................... nationalité:………...
Province:........................................................................................................................date de naissance:…………
Isolé ou: ......................................................................................................................................................................
Etudes de la mère:......................................................................................................................................................
Etudes du père/partenaire:.......................................................................................................................................
Profession de la mère.................................................................................................................................................
Profession du père/partenaire:.................................................................................................................................
Qui éduque les enfants:.............................................................................................................................................
Enfants: Noms
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Sexe
Date de naissance
..................................................
..................................................
..................................................
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.................................................
.................................................
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Situation financière: cfr formulaire ci-joint.
Difficultés des parents:
Emploi;
Santé;
Logement ;
Relationnel;
Education;
Dettes…: cochez la rubrique concernée et précisez.
Jeunesse difficile;
Besoins spécifiques des enfants:
En quelle mesure ces problèmes sont-ils temporaires? Quelles sont les perspectives d’améliorations
structurelles?
Quels efforts les parents font-ils pour améliorer leur situation ?
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Nom et adresse de l’organisation assurant l’accompagnement:
vzw LUCIA asbl, Naamsestraat 86 rue de Namur, 1000 Brussel/Bruxelles
email :[email protected] Tel. + Fax: 02/ 512 32 37 - Compte n° / Rek.nr.: 310-1479271-10
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-
Présentation de votre organisation (uniquement lors de la 1ère demande): sous forme d’un dépliant ou d’une
note explicative d’au maximum 1 page.
Responsable du dossier:
Tel.:…………………. Fax:………………….
E-mail:…………………………………………..
Quels organismes sociaux ont déjà été contactés (CPAS, Mutuelle, AAJ, bons alimentaires…):
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Pourquoi l’aide fournie est-elle insuffisante?
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Accompagnement et démarches sociales envisagées (délai éventuel)
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A l’issue de la période d’assistance LUCIA vous demande de fournir un bref rapport sur :
1...... l’affectation de l’aide accordée par LUCIA
2...... la nature de l’accompagnement que vous avez assuré
3...... les progrès observés
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Objet de l’aide demandée à LUCIA:
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Montant :
par mois:…………………………………. ou:
durée:……………………………………. ou:
don unique:………………………………….
sur présentation de la facture
Par virement au compte: . . . - . . . . . . . - . .
(à compléter dès maintenant)
de préférence à un compte à double signature (le demandeur et le responsable) au nom et adresse de: .......
2ème possibilité au nom et adresse de la mère/du père: ....................................................................................
Mme/Mr
responsable du dossier, s’engage à vérifier que les sommes versées soient
bien utilisées, au profit des enfants, pour couvrir les frais convenus.
seulement en cas de nécessité : au nom et à l’adresse de l’institution/du responsable dont dépend la famille:
..........................................................................................................................................................
Dans ce cas de figure l’institution /le responsable s’engage à certifier en fin d’année que la somme versée a été
intégralement affectée aux besoins de la famille, et ce conformément à la réglementation sur la déductibilité
fiscale des dons.
Signature du demandeur
Date :
Signature du responsable
Date :
L’asbl LUCIA s’engage à respecter la déontologie et à limiter l’accès à sa banque de données à la seule information nécessaire à
la réalisation de ses objectifs et à la justification de l’usage de l’aide octroyée auprès de ses sponsors. Vous avez droit à l’accès, à
la correction ou à la destruction de ses données. LUCIA garantie l’anonymat d’un chacun.
vzw LUCIA asbl, Naamsestraat 86 rue de Namur, 1000 Brussel/Bruxelles
email :[email protected] Tel. + Fax: 02/ 512 32 37 - Compte n° / Rek.nr.: 310-1479271-10
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