decharge OCA - Orange County Accueil

DECHARGE ORANGE COUNTY ACCUEIL
(Traduction à titre d’information de la décharge en anglais, à remplir et à signer)
Si
Nous vous remercions de bien vouloir remplir et signer le formulaire ci-dessous.
Conformément aux décisions prises par le Conseil d’Administration d’Orange County
Accueil, notre association souhaite se prémunir et a contracté une assurance. Nous demandons à tous nos membres
de bien vouloir remplir, signer et retourner ce formulaire de décharge. Il s’agit d’une formalité administrative de
routine. Les informations demandées revêtent un caractère général et seront conservées par nos soins en toute
confidentialité. NOUS DECLINONS TOUTE RESPONSABILITE EN CAS D’ACCIDENT(S) OU
D’INCIDENT(S) SURVENANT LORS DE L’UNE DE NOS ACTIVITES.
Je soussigné(e),
Nous soussigné(e)s _____Signer la version anglaise_uniquement__________
gn
er
Enfants : ____________Completer uniquement la version anglaise___________
la
ve
Agissant également comme parent ou tuteur des enfants mineurs énumérés ci-dessus, autorise et accepte par la
présente tout traitement médical et/ou dentaire nécessaire, y compris une intervention chirurgicale si nécessaire,
dans le cadre de toute activité organisée par Orange County Accueil, ou sponsorisée en son nom.
J’accepte aussi par la présente, du fait de ma propre participation, de celle de mon enfant ou, le cas échéant, de mon
pupille, à toutes les activités d’Orange County Accueil quelles qu’elles soient, de dégager de toute responsabilité
Orange County Accueil, les membres du Conseil d’Administration, les directeurs et les bénévoles (conjointement et
solidairement appelés “Orange County Accueil”), y compris, mais non limitée, aux frais médicaux et hospitaliers, de
toute lésion ou préjudice à mon encontre ou à l’encontre de mon enfant ou pupille, dans le cadre de l’une des
activités d’Orange County Accueil, même si cette lésion ou ce préjudice provenait totalement ou en partie de la
négligence, la négligence grave ou toute autre faute d’Orange County Accueil.
J’accepte par la présente de décharger de toute responsabilité et de défendre Orange County Accueil vis-à-vis de
toute demande de dommages intérêts émanant de toute personne physique ou morale pour perte, responsabilité,
préjudice, lésion, frais (y compris frais d’avocats) qui pourraient résulter de ma propre participation, de celle de
mon enfant ou de mon pupille à des activités d’Orange County Accueil, même si ladite lésion ou le préjudice était
causé, entièrement ou en partie par la négligence, la négligence grave ou toute autre faute d’Orange County Accueil.
Il est entendu qu’ Orange County Accueil pourra publier ma photo et/ou celle d’un membre de ma famille prise lors
d’une rencontre ou activité proposée par l’association dans sa ‘Dépêche’ et sur son site internet.
J’autorise également Orange County Accueil à publier mon nom dans l’annuaire de l’association, qui est
gratuitement mis à la disposition de tous ses membres. A ce sujet, je m’engage à ne pas l’utiliser à des fins
commerciales, à la vente ou à la reproduction.
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DATE : _______________ Signer la version anglaise_uniquement_____________
Signature (s): ___________ Signer la version anglaise_uniquement____________
Orange County Accueil
68 Discovery, CA 92618
www.ocaccueil.com
Orange County Accueil est affiliée à la Fédération Internationale des Accueils Français et francophones à
l’étranger (FIAFE). Orange County Accueil est une association à but non lucratif, apolitique et non
confessionnelle. Son but est de permettre à ses membres de retrouver, à travers ses activités et sa ‘Dépêche”, les
traditions sociales et culturelles de la France, de créer des liens et ainsi de favoriser une meilleure intégration dans
leur pays d’adoption.