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Pony Exhibition Race Entry Form
Pony: 9 years of age or younger
Pony Exhibition Form - US$30.00 Entry Fee –Paid to The Midland Speed Skating Club
In consideration of your accepting this entry, I recognize that speed skating is a dangerous
sport and I hereby for myself, my heirs, executors and administrators, waive and release any
and all rights and claims for damages I may have against the Michigan Speedskating
Association, U.S. Speedskating, Speed Skating Canada, The Midland Speed Skating Club
and their agents, officers, and administrators for any and all injuries sustained by me at this
skating meet or during any practice session and any claim for loss of personal property of
any description.
Skater Name______
_____ Date of Birth
____USS/SSC #
Full Address
_____
__
Telephone #
_ Club & Association
__
Skaters Signature
__
Parent/Guardian Signature
__
333 Meter Seed Time: __________________
Please submit PONY ONLY Exhibition entry form and payment to:
Lisa Lehman
207 Hunters Ridge
Midland, MI 48640
989-832-2995
[email protected]
Make checks payable to: The Midland Speed Skating Club
Amount: US$30.00
Cash excepted at the time of registration
North American Short Track Organizing Committee Contacts:
Tom Schulz
Beth Bedford
1613 Settlers Passage
4301 Cruz Drive
Midland, MI 48642
Midland, MI 48642
989-837-2796
989-839-0226
[email protected]
[email protected]
FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LA COURSE D’EXHIBITION - CADET
Cadet : âge requis 9 ans ou moins
Formulaire pour l’Exhibition Cadet – Inscription : 30 $ américains payables au
« Midland Speed Skating Club ». En toute connaissance de cause, je reconnais
que le patinage de vitesse est un sport dangereux et j’ajoute à cela que moi-même,
mes héritiers, exécuteurs et administrateurs, renoncent et cèdent tous recours que
nous pourrions avoir contre Michigan Speed Skating Association, U.S. Speedskating,
Patinage de Vitesse Canada, Midland Speed Skating Club, et ses agents, officiers, et
administrateurs pour toute blessure subit au cours de cette compétition ou pendant
n’importe quelle session d’entraînement et toute indemnité pour perte personnelle de
quelle nature que ce soit.
Nom du patineur ___________________________ Date de naissance ________
Adresse __________________________________ No USS/PVC _____________
Téléphone ________________ Club & Association _________________________
Signature du patineur _________________________________________________
Signature du parent/tuteur ______________________________________________
Meilleur Temps 333m ______________________________________
Veuillez ne faire parvenir que votre formulaire d’inscription Exhibition Cadet et
le paiement à :
Mme Lisa Lehman
207 Hunters Ridge
Midland, MI 48640
989-832-2995
Courriel : [email protected]
Paiement à l’ordre de : Midland Speed Skating Club 30 $ américains
Argent comptant seulement au moment de l'enregistrement
Contact(s) - Comité organisateur pour le Championnat nord-américain sur
courte piste :
Tom Schulz
Beth Bedford
1613 Settlers Passage
4301 Cruz Drive
Midland, MI 48642
Midland, MI 48642
989-837-2796
989-839--0226
[email protected]
[email protected]