Un modèle de type coordination

Programme de
recherche sur
l’intégration des
services de maintien de
l’autonomie
Un modèle de type coordination
Réjean Hébert, MD MPhil
Institut universitaire de gériatrie
Sherbrooke, Québec
Problèmes
E
E
E
E
E
E
E
E
présence de multiples portes d'entrée
services conditionnés par la ressource sollicitée
transition hôpital - domicile
multiplicité des évaluations redondantes
utilisation inappropriée de ressources coûteuses
délais dans l'obtention des services
transmission inadéquate d'information
réponse parcellaire aux besoins
Intégration des services
(Leutz, 1999)
E Liaison
protocoles pour faciliter références et transitions
– bilatérale
– Multilatérale (ex: CLIC)
E Coordination (ex: PRISMA)
structure de concertation inter-établissement
E Intégration complète (ex: PACE, S-HMO, SIPA)
une organisation responsable de la prise en charge
complète des usagers
Comparaisons des types
d’intégration
Liaison multilatérale
(CLIC)
Co-ordination
(PRISMA)
Guichet
unique
Soutien
à dom.
Service
d’informa
tion
/liaison
Soins aigus
& réadap.
Triage
Hébergement
Soutien
à dom.
Gestionnaire
de cas
Soins aigus
& réadap.
Hébergement
Comparaisons des modèles de
services intégrés
Co-ordination
(PRISMA)
Intégration complète
(SIPA, PACE, CHOICE)
Guichet
unique
Admission
Triage
Soutien
à dom.
Gestionnaire
de cas
Soins aigus
& réadap.
Soutien
à dom.
Hébergement
Gestionnaire
de cas
et équipe multi.
+/- Centre jour
Soins aigus
& réadap.
Hébergement
Éléments du modèle PRISMA
1. Concertation des partenaires
2. Porte d'entrée unique
3. Gestion par cas
4. Plan de services individualisé
5. Outil unique d ’évaluation (avec système
de classification)
6. Système d ’information
1. Concertation des établissements
E Stratégique (gouverne):
table de concertation des directeurs
d ’établissements ou d ’organismes
E Tactique (gestion):
comité de coordination des services (responsables
des programmes et services)
E Opérationnel (clinique):
gestionnaires de cas et équipes multidisciplinaires
2. Porte d'entrée unique
E Porte d ’entrée du système
peu importe le nombre et la nature des besoins
accès à un continuum de services
• services à domicile
• services gériatriques
• hébergement
E Accueil – information
Arrimage à la ligne Info-santé (24/7)
E Triage (repérage)
REPÉRAGE DES PERS O NN ES ÂGÉES
À RÉFÉRER À LA GES TION D E CAS
Pers o nne âgée ou fami lle
Int erve nant s
Urge nc e
Orga nis m es c ommuna utaires
G e s ti o nn a i re d e c a s a t ti tré ?
Oui
S MAF connu ?
Non
Non
Oui
S MAF
-
15
Co ntac t tél épho niqu e direc t
Qu estio nna ire de rep érag e
GUICHET UNIQUE
Trans mis s ion
de
l’info rmat io n
Que s tion naire
de repé rage
Critère s d’a dmi s sib ilité
DC I
GESTIO N DE CAS
1 . Information donnée
2 . Ré fé re nc e i mmé diate
3 . Re lanc e télé pho niqu e
po ur ce rtai ns ca s
Questionnaire PRISMA-7
Question
réponse
1. Avez-vous plus de 85 ans ?
oui non
2. Sexe masculin ?
oui non
3. En général, est-ce que des problèmes de santé vous obligent
à limiter vos activités ?
oui non
4. En général, est-ce que des problèmes de santé vous obligent à
rester à la maison ?
oui non
5. Avez-vous besoin de quelqu’un pour vous aider régulièrement ?
oui non
6. Pouvez-vous compter sur une personne qui vous est proche en
cas de besoin ? *
oui non
7. Utilisez-vous régulièrement une canne ou une marchette ou un
fauteuil roulant pour vous déplacer ?
oui non
Nombre de « oui »
__
Performance du questionnaire
PRISMA-7
Basé sur une étude de 842 sujets de plus de 75 ans
vivant à domicile
Seuil Pos. Sens. Spé. VP pos. VP nég.
3 et + 36% 78% 75% 43%
94%
4 et + 19% 61% 91% 62%
91%
Voir affiche no. CA-1-078 : Raîche, 2 octobre 12:15, salle 400AB
3. Gestion par cas
E Gestionnaires de cas (cliniciens)
E Par territoire
E Fonctions
•
•
•
•
•
Évaluation
Planification (avec client + famille)
Organisation et coordination (courtage)
Défenseur du client (« patient advocate »)
Suivi et réévaluation
Critères d'admissibilité
Table de concertation de la région de Sherbrooke
E
E
E
E
E
Avoir plus de 65 ans
Résider sur le territoire de Sherbrooke
Présenter des incapacités fonctionnelles reliées
à une perte d'autonomie modérée à grave
Avoir un potentiel de maintien à domicile
Avoir besoin des services d'au moins deux
établissements ou programmes (excluant le
médecin traitant)
Porte d’entrée
unique
TRIAGE
Tâches
domestiques
Entreprises
d’économies
sociales
Gestionnaire de
cas
CLSC
Soins à
domicile
Médecin
de famille
Accompagnement
Repas, etc.
Organismes
communautaires
Établissements
hospitaliers et
de réadaptation
Établissements
d’hébergement
Services gériatriques
Centre de jour
Hébergement
temporaire ou
définitif
Aide à
domicile
Services hospitaliers
généraux et spécialisés
Services de réadaptation
Ergothérapie,
etc.
Médecins
spécialistes
4. Plan de services individualisé
E Défini par l ’équipe multidisciplinaire
E Leadership du gestionnaire de cas
E Suite à l ’évaluation
E Comprend les plans d ’intervention des
divers professionnels impliqués
E Révision périodique
5. Outil unique d’évaluation
E SMAF intégré à l’Outil multiclientèle
E Système de classification (case-mix)
• Groupes iso-ressources (Resources Utilization Groups - RUG)
groupement de sujets ayant des caractéristiques semblables et
requérant des services similaires
– Facilite suivi et gestion
– Basé sur l ’autonomie fonctionnelle
– Profils ISO-SMAF des clients
– Profils d ’accueil des différents programmes
PROFILS ISO-SMAF
CATÉGORIE 1: ATTEINTE AUX
TÂCHES DOMESTIQUES SEUL
AVQ MOBCOM FM
2
AVQ MOB COM FM
9,33 (3,58)
3
Supervision (1)
Aide (2)
Dépendant (3)
TD
Supervision
13,23 (4,19)
Autonome (0)
Difficultés (0,5)
Difficultés
1
Légende
TD
Aide
AVQ MOBCOM FM
TD
19,76 (3,59)
CATÉGORIE 2: ATTEINTE MOTRICE
PRÉDOMINANTE
CATÉGORIE 3: ATTEINTE MENTALE
PRÉDOMINANTE
Autonome AVQ
AVQ MOBCOM FM
23,69 (4,91)
6
TD
Modérée + difficultés AVQ
AVQ MOB COM FM
Difficultés AVQ
AVQ MOBCOM FM
TD
AVQ MOB COM FM
32,04 (4,77)
5
TD
Grave + difficultés AVQ
28,54 (3,68)
TD
39,19 (4,19)
Grave + surveillance mobilité
Aide AVQ
9
AVQ MOBCOM FM
AVQ MOB COM FM
TD
TD
42,24 (4,54)
Grave + aide AVQ
48,15 (5,74)
ATTEINTE MIXTE
MOTRICE + MENTALE
(ambulant + troubles de comportement)
AVQ MOBCOM FM
TD
10
53,02 (4,35)
CATÉGORIE 4: AIDE À LA MOBILITÉ
11
Sans incontinence
AVQ MOBCOM FM TD
58,47 (5,30)
12
Avec incontinence
CATÉGORIE 5: ALITÉ ET DÉPENDANT AVQ
(avec troubles de comportement)
AVQ MOBCOM FM
TD
58,71 (5,93)
Atteinte mentale grave
AVQ MOB COM FM
13
TD
64,98 (4,49)
Atteinte mentale très grave
(avec troubles de communication)
AVQ MOBCOM FM
TD
14
73,77 (3,61)
© Centre de recherche en gérontologie et gériatrie
Dubuc & Hébert (2000)
6. Système d’information
E Outil informatique
Système d’information géronto-gériatrique (SIGG)
E Communications cliniques
• horizontale : entre les intervenants
• verticale : entre les niveaux (ex. domicile,
institutions)
E Suivi de gestion
E Information descriptive (tableau de bord)
Expérimentation de PRISMA
E
E
Étude-pilote: Bois-Francs 1997-2002
Implantation Estrie 2000-…..
•
•
•
E
3 régions: 1 urbaine, 2 rurales
Degré de mise en œuvre
Processus: dirigeants, gestionnaires, professionnels,
clients, familles
Étude d’impact quasi-expérimentale
• 1500 sujets >75ans à risque X 4 ans
E
PRISMA-France
Symposium: mardi 3 octobre 14:15 salle 202