Changement d`adresse - Myriade mutuelle santé

Changement
d’adresse
A compléter et à retourner à : Mutuelle Myriade - Centre de gestion entreprises - 5 allée de la Capère - BP 129 - 40016 Mont de Marsan
JOINDRE IMPÉRATIVEMENT LA FICHE DE LIAISON
IDENTIFICATION
Nom de l’entreprise ..............................................................................................................................................................................................................................................
N° de groupe ............................................................................................................................................................................................................................................................
Nom du salarié . .......................................................................................................................................................................................................................................................
Prénom du salarié ..................................................................................................................................................................................................................................................
N° Adhérent
NOUVELLE ADRESSE
À compter du
Adresse ........................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal ..................................................... Ville................................................................................................................................................................................................... .
Tél . ........................................................................................................................ Portable......................................................................................................................................... E-Mail ................................................................................................................................................................................................................................................................................................
AUTRES CONTRATS IMPACTÉS
N° de contrat Prévoyance ........................................................................................................................................................................................................................ N° de contrat Épargne . .............................................................................................................................................................................................................................. Autre ...................................................................................................................................................................................................................................................................... À ...........................................................................................................................................
Signature
Pour faire valoir ce que de droit.
Siège Social : 353, bd du Président Wilson 33079 BORDEAUX Cedex
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirène sous le n° 382 968 865. Myriade est une mutuelle du groupe EOVI
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MYR214 12/11
Le . .......................................................................................................................................