Je soussigné(e), Monsieur ou Madame..., demeurant à..., autorise l

Je soussigné(e), Monsieur ou Madame..., demeurant à..., autorise
l'association dénommée... à établir son siège social dans les locaux situés à…
dont je suis propriétaire (ou locataire*).
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* Choisir une des deux mentions
ou
La ville de... autorise l'association dénommée... à établir son siège social
dans les locaux situés au... (adresse).
Fait à... Date...
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