Demande d`autorisation de loterie- tombola

Demande d’autorisation de loterie- tombola
Renseignements relatifs au groupement demandeur
Nom de l’association
ou du groupement
(*) : ______________________________________________
Adresse du siège social : _____________________________________________________________________
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Code postal et ville ou commune
Date du décret de reconnaissance d’utilité publique (le cas échéant) : _ _/_ _/_ _ _ _
Objet de l’association : _______________________________________________________________________
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Nombre d’adhérents : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Montant annuel de la cotisation : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Subvention éventuellement reçues au cours des deux dernières années : _______________________________
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Principales actions menées au cours des deux dernières années : _____________________________________
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LOTERIES PRECEDEMENT AUTORISEES AU BENEFICE DU GROUPEMENT :
Date des arrêtés d’autorisation : _ _/_ _/_ _ _ _
Capital de la dernière loterie autorisée : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Résultat financiers :
- Montant des billets placés : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
- Frais : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
- Bénéfices : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Affectation donnée aux sommes recueillies : ______________________________________________________
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BUT MODALITES DE L’OPERATION PROJETEE
Capital d’émission : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nombre de billets : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Localités ou départements dans lesquels les billets seront placés : ____________________________________
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Nombre et nature des lots :____________________________________________________________________
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Affectation précise des bénéfices : ______________________________________________________________
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Nom et qualité de la personne à qui l’autorisation doit être délivrée : __________________________________
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Date et lieu du tirage : _ _/_ _/_ _ _ _ à ______________________
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER ADRESSE A LA MAIRIE
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Les statuts de l’association (en cas de première demande)
Bilan du dernier exercice financier pour les loteries dont le capital dépasse 7.500 euros.
Fait à _______________ le _ _/_ _/_ _ _ _
Signature :
AVIS DU MAIRE
Favorable :
ou défavorable :
Date : _ _/_ _/_ _ _ _
Signature :