Wolves dans les années 1990 - Cardiologie

S E P T E M B R E
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Conférences Scientifiques
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RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DE LA DIVISION DE
MC
C A R D I O L O G I E , S T. M I C H A E L’ S H O S P I TA L ,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Évaluation de l’onde delta :
Wolves dans les années 1990
M I C H A E L G E I S T, M . D . E T D AV I D N E W M A N , M . D .
Introduction
Lorsque Wolff, Parkinson et White ont décrit pour la première fois en 1930 le syndrome qui porte
leur nom, la communauté scientifique pensait qu’il s’agissait d’un signe de bonne santé1. Depuis lors, il a
été démontré que le syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) est associé dans de rares cas à la
mort cardiaque subite2 et se manifeste plus couramment par des symptômes de tachyarythmie. En
Division de card i o l o g i e
Luigi Casella, M.D.
général, la principale question clinique qui se pose relativement à ce syndrome concerne la qualité et
Robert J. Chisholm, M.D.
non la durée de vie. Jusqu’à un tiers des sujets atteints de ce syndrome sont asymptomatiques3. Le clin-
Paul Dorian, M.D.
icien doit élucider certaines questions chez les patients asymptomatiques et suggérer des options
Michael R. Freeman, M.D.
thérapeutiques chez les patients symptomatiques.
Shaun Goodman, M.D.
Le patient asymptomatique
Anatoly Langer, M.D. (rédacteur)
Robert J. Howard, M.D.
On estime que chez 0,1 à 0,3 % de la population, les tracés ECG évoquent le syndrome WPW et
l’on a signalé récemment que l’incidence de ce syndrome était d’environ 4 cas par 100 000 personnes
par an. Chez de nombreux patients, l’ECG de routine met en évidence la présence d’un faisceau acces-
Gordon W. Moe, M.D.
Juan Carlos Monge, M.D.
David Newman, M.D.
Trevor I. Robinson, M.D.
soire. La première mesure qui s’impose alors est de déterminer si l’onde delta est réelle ou si elle n’est
Duncan J. Stewart, M.D. (chef)
pas plutôt un artéfact non spécifique dû à un retard de la conduction dans la cloison proximale souvent
Bradley H. Strauss, M.D.
observé en présence d’hypertrophie du ventricule gauche ou de bloc de branche gauche incomplet.
Kenneth R. Watson, M.D.
Contrairement à de nombreux algorithmes réalisés sur ordinateur, on peut s’attendre généralement à
voir une vraie onde delta dans 2 dérivations orthogonales sur 3 (dérivations I, V1, AVF). En outre, étant
donné que l’onde delta est une onde de fusion, on peut augmenter l’amplitude d’une onde delta (sans
entraîner de modification concomitante de l’intervalle PR) en effectuant un massage du sinus carotidien
ou en administrant une perfusion d’adénosine.
St. Michael’s Hospital
30 Bond St., suite 701A
Toronto, Ont. M5B 1W8
Télécopieur : (416) 864-5330
Les opinions exprimées sont exclusivement celles
des membres de la division. Publié grâce à des
subventions sans restrictions.
La principale préoccupation en présence d’une onde delta chez un sujet asymptomatique est le risque
de mort cardiaque subite. La mort cardiaque subite peut survenir chez les patients présentant un faisceau
accessoire pouvant conduire rapidement la conduction auriculo-ventriculaire. La mort survient
habituellement dans les cas de fibrillation auriculaire ou de rythme de réentrée auriculaire accéléré où la
réponse ventriculaire n’est pas contrôlée par les fonctions normales de filtre du noeud AV. Le ventricule
est donc stimulé à une telle fréquence que le rythme peut dégénérer en fibrillation ventriculaire. On
estime que la mort subite chez les patients atteints du syndrome WPW survient chez au plus un sur
1000 années-patients4. Elle peut même être le premier signe de ce syndrome dans des cas particulière-
ST. MICHAEL’S HOSPITAL
ment rares5,6. La mort subite en tant que manifestation initiale du syndrome WPW est extrêmement rare,
et le suivi de très longue durée effectué chez des patients asymptomatiques révèle que ce syndrome est
en général bénin7. Cependant, avec l’avènement des explorations électrophysiologiques effractives, un
UNIVERSITY
OF TORONTO
effort important a été fait en vue de définir les facteurs de
relativement faible et l’on peut constater la présence d’inter-
risque d’arythmies malignes parmi les sujets asymptomatiques
valles RR courts accompagnés de préexitation chez 17 % de la
chez qui la présence d’une onde delta constitue la seule
population de patients. Néanmoins, nombreux sont ceux qui
anomalie électrocardiographique.
pensent que l’on devrait administrer un traitement aux patients
Le facteur de risque le plus important est la présence de fib-
dont l’intervalle RR le plus court est inférieur à 220 msec ou
rillation auriculaire et de tachycardie par réentrée. La majorité
même égal à 250 msec. L’implication du traitement, à savoir
des patients qui ont été ranimés après avoir subi un arrêt car-
l’induction de la fibrillation auriculaire chez tous les patients
diaque et chez qui l’on a diagnostiqué le syndrome WPW souf-
atteints du syndrome de WPW, est très controversée. Dans
frent de fibrillation auriculaire, accompagnée d’une réponse
notre propre cabinet, si le patient atteint du syndrome WPW
ventriculaire rapide. La fibrillation auriculaire n’est pas en elle-
est totalement asymptomatique, nous lui indiquons les très
même très spécifique, étant donné que 10 à 20 % des patients
faibles risques qu’il court et nous ne sommes pas prêts à
atteints du syndrome WPW souffrent de fibrillation auriculaire
effectuer de façon routinière des explorations électrophysi-
paroxystique8. La prévalence de la syncope a également été
ologiques effractives en vue d’établir un pronostic. Cela est
évaluée et l’on a constaté qu’elle n’était pas significativement
indiqué, cependant, chez les sujets pouvant avoir une profes-
différente parmi les patients qui souffraient de fibrillation
sion particulièrement dangereuse où les symptômes peuvent
auriculaire et ceux qui n’en souffraient pas9. Actuellement, on
être néfastes pour autrui (pilotes, chauffeurs de camions, etc.).
constate en fait que la syncope chez les sujets atteints du
syndrome WPW est souvent due à un réflexe vaso-vagale sur-
Le patient symptomatique
venant au tout début d’une arythmie par réentrée organisée
Physiologie
chez les sujets n’ayant pas de lésions cardiaques 10. On a également constaté que la réponse de l’onde delta à une perfusion
La tachyarythmie chez les sujets atteints du syndrome
WPW est due à trois raisons.
aiguë par voie intraveineuse d’antiarythmiques de la classe 1 ne
La première est la présence d’arythmies par réentrée. Cela
permettait pas de prédire le risque de mort cardiaque subite11.
implique en général la survenue et la disparition soudaines de
Récemment, on a suggéré que la présence de faisceaux de con-
la tachyarythmie. La tachyarythmie peut disparaître grâce à la
duction accessoires dans la cloison et le sexe masculin pou-
perfusion de médicaments par voie intraveineuse, à des
vaient avoir une valeur pronostique négative, mais étant donné
manoeuvres vagotoniques ou encore spontanément. Lors de la
que les deux tiers des patients sont de sexe masculin, on ignore
tachycardie, la conduction de l’influx de l’oreillette au ven-
dans quelle mesure cette information est utile.
tricule se fait par le noeud auriculo-ventriculaire dans 90% des
On a constaté que la présence d’un intervalle RR court lors
cas13, ce qui entraîne en général un complexe QRS étroit, bien
de la fibrillation auriculaire, d’une période réfractaire courte du
que des aberrations liées au rythme puissent se produire.
ventricule et de plus d’un faisceau étaient des facteurs qui
L’influx est conduit de façon rétrograde du ventricule vers l’or-
avaient une valeur pronostique. Cela n’est pas surprenant étant
eillette par le faisceau accessoire. Ce schéma est appelé la
donné que la fréquence ventriculaire chez les sujets souffrant
tachycardie par réentrée orthodromique. Étant donné que le
de fibrillation auriculaire provoquée par préexcitation est liée
noeud AV est un élément essentiel du circuit de réentrée, toute
à la capacité des influx séquentiels à passer par le faisceau
intervention qui cause un bloc transitoire du noeud AV mettra
accessoire jusqu’aux tissus ventriculaires. Par conséquent, le
fin à la tachycardie. L’adénosine, les ß-bloquants intraveineux
paramètre sur lequel on s’est le plus penché est l’intervalle RR
ou les bloqueurs des canaux calciques sont tous des agents
le plus court lors de la fibrillation auriculaire provoquée par
antiarythmiques puissants14-16. Ces agents ont la capacité de
préexitation. Les patients dont l’intervalle RR le plus court se
mettre fin à l’arythmie indépendamment de la présence d’une
situe entre 220 et 250 msec, et en particulier les patients dont
onde delta au repos. Ainsi, l’école de pensée courante selon
la fibrillation auriculaire a été induite et dont l’intervalle RR le
laquelle on ne devrait jamais administrer directement de
plus court est inférieur à 180 msec, présentent le pronostic le
substances bloquant la conduction AV aux patients atteints du
plus sombre . Malheureusement, cependant, la spécificité de
syndrome WPW ne tient pas compte de ce simple effet
cette variable prédictive en présence d’un phénomène rare est
physiologique.
4,6
CARDIOLOGIE
Conférences Scientifiques
La forme plus rare de tachycardie par réentrée dans le
disparaissant brusquement et d’une onde P discontinue durant
syndrome de WPW se caractérise par la conduction des influx,
la tachycardie après le complexe QRS et selon certaines études
de l’oreille aux ventricules, par le faisceau de conduction acces-
(mais non toutes) sur la présence d’altérations battement par
soire, la conduction s’effectuant de façon rétrograde à travers
battement (phénomène d’alternance) dans l’amplitude du
le noeud AV. Dans ce cas, étant donné que la tachycardie
complexe QRS17. En outre, on devrait envisager qu’une tachy-
traverse le noeud AV dans une direction rétrograde, on
cardie par réentrée due à la présence d’un faisceau accessoire
l’appelle couramment tachycardie supraventriculaire par
est à l’origine d’une fibrillation auriculaire chez les jeunes
réentrée antidromique. Tous les commentaires ci-dessus con-
patients qui présentent une fibrillation auriculaire paroxys-
cernant les traitements antiarythmiques s’appliquent également
tique. On devrait tout d’abord chercher à établir la preuve que
dans ce cas.
l’arythmie a commencé par un rythme normal qui a dégénéré
Le faisceau de conduction accessoire peut lui-même être
ensuite, comme c’est souvent le cas, en une fibrillation auricu-
bloqué directement en présence de l’une ou l’autre forme d’ary-
laire ou, idéalement, chercher à documenter la survenue de la
thmie au moyen d’une perfusion intraveineuse d’un agent
fibrillation auriculaire. Dans de rares cas, nous avons effectué
antiarythmique classique, tel que la quinidine, l’amiodarone ou
des études électrophysiologiques de diagnostic chez de jeunes
le procaïnamide intraveineux.
patients souffrant de fibrillation auriculaire paroxystique chez
Le troisième type d’arythmie présenté dans les cas de
qui l’on soupçonnait ce phénomène.
syndrome WPW peut être la fibrillation auriculaire. Lorsque la
conduction est effectuée par le faisceau, de l’oreillette au ventricule, (c’est-à-dire en présence d’une onde delta en période
de rythme sinusal), une tachycardie irrégulière se manifeste
avec des battements à QRS large et l’on observe également
occasionnellement un rapprochement soudain des battements
lorsque la période réfractaire des faisceaux de conduction
survient à un moment où le noeud AV peut laisser passer un
Localisation du faisceau accessoire
Lorsque la présence d’un faisceau est évidente, une onde
delta est presque toujours présente. Dans ces cas, il est utile
d’essayer de localiser le faisceau par une analyse non effractive
de l’ECG à 12 dérivations. Cette méthode est utile lorsque l’on
désire établir une stratégie en ce qui concerne le traitement
ablatif (voir le tableau).
influx. Dans ce cas, la fréquence du ventricule préexité
TABLEAU 1
(complexe QRS large) est une mesure indirecte des propriétés
Tracés courants de l’onde delta dans le syndrome WPW
réfractaires du faisceau accessoire. Dans ce type d’arythmie, les
agents qui bloquent la conduction AV peuvent potentiellement
augmenter la fréquence ventriculaire et l’on devrait éviter de
les prescrire. Cela est vrai particulièrement des agents qui raccourcissent la période réfractaire de l’oreillette, comme la
digoxine et l’adénosine intraveineuses.
Conduction cachée
Chez environ 50 % des patients atteints du syndrome
WPW, le tracé ECG ne montre pas d’onde delta. Ce
phénomène est appelé la conduction cachée, c’est-à-dire que
le faisceau accessoire ne peut conduire l’influx que du ventricule à l’oreillette. Dans ce cas, l’utilisation de méthodes non
effractives ne permet pas de confirmer le syndrome WPW,
Tracé
Implication
Onde delta positive dans les
dérivations II, III, AVF et
onde Q dans les dérivations
V1, V2, V3
Paroi libre du ventricule droit,
ablation par approche veineuse,
anomalie d’Ebstein à exclure
Onde delta négative, c.-à-d.
onde Q dans les dérivations I,
AVL et onde delta positive dans
les dérivations V1-V6
Paroi libre du ventricule gauche;
accès au côté droit pour l’ablation
par l’aorte rétrograde ou par voie
transeptale
Onde Q dans les dérivations
II, III, AVF (c.-à-d.onde delta
négative), onde Q dans la
dérivation V1, onde delta
positive dans la dérivation V3
et onde delta positive ou onde
delta négative (Q) dans la
dérivation V2
Ablation postéroseptale;75%
accessible par le côté droit
mais seulement de déduire sa présence, et il faudra avoir
recours à des méthodes effractives pour établir un diagnostic
Choix thérapeutiques
certain. La suggestion selon laquelle la tachycardie est due à la
Il n’existe pas de consensus sur le traitement à long terme
présence d’un faisceau accessoire à conduction cachée est
optimal à administrer aux patients atteints du syndrome WPW.
fondée sur la présence de symptômes cliniques survenant et
Tous les agents antiarythmiques jouent un rôle dans la préven-
CARDIOLOGIE
Conférences Scientifiques
tion de la récidive de la tachycardie. Étant donné qu’en
centres spécialisés, l’approche chirurgicale en général pour
général, ces patients ne présentent pas de maladie car-
éliminer un faisceau accessoire ne présente désormais qu’un
diaque structurelle, les antiarythmiques de classe 1C sont
intérêt historique. La préférence va maintenant à l’ablation
particulièrement efficaces16,18. Les agents de classe 1A
par cathéter et radiofréquence. Le taux global de succès
étaient autrefois les agents de choix, mais ils peuvent être
signalé se situe entre 83 et 99 %20, celui-ci dépendant de
moins puissants que les agents de classe 1C. L’amiodarone
l’expertise du technicien. La plupart des laboratoires expéri-
est également extrêmement efficace grâce à ses effets élec-
mentés peuvent s’attendre à un taux de succès de 90%, à un
trophysiologiques multiples. Le sotalol16 est lui aussi
taux de récidive de 5,5 à 10% et à un taux de complications
extrêmement efficace et a en outre un effet ß-bloquant con-
importantes de 1,8 à 4 %20. Chez les patients présentant un
comitant en cas de récidive de la tachycardie. La question
faisceau accessoire gauche, les complications que l’on doit
fondamentale est de déterminer dès le départ si le traite-
mentionner sont le risque d’embolie artérielle ou de tam-
ment médicamenteux devra être utilisé comme préparation
ponnade (principalement associé à une approche trans-
à une intervention ablative élective ou comme traitement à
septale). D’autres complications peuvent inclure l’hémor-
long terme. L’approche intermédiaire qui consiste en l’ad-
ragie, le pseudo-anévrysme, la thrombose artérielle,
ministration d’un traitement médicamenteux de façon inter-
l’embolie, la formation d’une fistule, le pneumo-thorax, l’in-
mittente lors des manifestations tachycardiques unique-
farctus du myocarde et le bloc AV (dans les voies de la
ment est valable théoriquement, mais son efficacité n’a pas
cloison). Le risque de décès est probablement excessive-
été vérifiée dans des études à grande échelle.
ment bas, soit de l’ordre de 0,1 %16. Dans l’ensemble, le taux
de succès et de complications dépend principalement de
Thérapie ablative
Le traitement médicamenteux est extrêmement efficace
pour traiter la tachycardie, mais il est associé au risque
d’effets indésirables potentiels entraînés par les divers
agents, au fardeau que constitue un traitement médicamenteux à long terme, en particulier chez les sujets jeunes
autrement en bonne santé, à un coût élevé et parfois à des
restrictions imposées aux individus, en particulier ceux qui
exercent des professions à haut risque. En outre, il existe
une dimension psychologique pour les patients que l’on
néglige souvent. Ceux-ci peuvent craindre de s’absenter
pendant une longue durée à l’étranger ou peuvent être incapacités davantage par crainte d’une récidive que par les
séquelles physiologiques d’une récidive. Il est évident que
tous les patients atteints du syndrome WPW doivent savoir
qu’il existe des techniques d’ablation par cathéter qui sont
très efficaces. En ce qui nous concerne, nous recommandons l’ablation aux patients qui doivent envisager la nécessité d’un traitement médicamenteux suppressif autre que par
l’emplacement du faisceau accessoire et de l’expertise du
technicien. Nous indiquons en général un risque de 1 à 2%
de morbidité associée à l’intervention et un très faible
risque, jamais noté, de mortalité et de crise cardiaque associées à l’intervention.
L’effet bénéfique de l’ablation par cathéter sur la qualité
de vie liée à la santé perçue par le patient a été mesuré21.
Nous avons constaté que les valeurs attribuées à la qualité
de vie liée à la santé d’après des échelles génériques par des
patients atteints de tachycardie supraventriculaire sont significativement élevées et correspondent au degré de détérioration de la qualité de vie observé chez les patients ayant
souffert d’un infarctus du myocarde. Six mois suivant l’ablation, la qualité de vie perçue augmente au même niveau
que celui observé parmi la population normale21. Il est
important pour les patients devant subir une thérapie
ablative de savoir que l’objectif de la thérapie ablative est
de détruire les faisceaux accessoires et non de supprimer
toutes les extrasystoles qui ont engendré la tachyarythmie.
de simples agents comme la digoxine. En outre, on devrait
envisager l’ablation chez les femmes en âge de procréer ou
chez tout patient qui a été admis au moins une fois à l’urgence en raison d’une crise de tachycardie.
La première ablation chirurgicale d’un faisceau accessoire qui s’est soldée par un succès a été réalisée en 196819.
Cependant, malgré les résultats positifs obtenus dans les
CARDIOLOGIE
Conférences Scientifiques
Conclusions
18. Pieterson AH, Andersen ED, Sandow E. Atrial fibrillation in
the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol, 1992;
L’onde delta chez les patients asymptomatiques est asso70:38A-43A.
ciée à un risque de mort cardiaque subite extrêmement faible,
19. Auricchio A, Klein H, Trappe HJ et coll. Lack of prognostic
value of syncope in patients with Woff-Parkinson-White
syndrome. J Am Coll Cardiol, 1991;17:152-158.
soulevées dans le syndrome WPW sont principalement liées
au fardeau entraîné par les symptômes et à la qualité de vie. 10. Leitch J, Klein G, Yee R, Murdock C, Teo WS. Neurally
mediated syncope and atrial fibrillation. N Engl J Med, 1991;
Pour le sujet asymptomatique, le bénéfice de l’intervention
324(7):495-496.
mais non nul. Cependant, les questions thérapeutiques
devra être évalué de concert avec le patient informé à la 11. Fananapazir L, Packer DL, German LD et coll. Procainamide
lumière des risques. Il n’existe pas de méthode appropriée pour
établir un pronostic hormis les interventions effractives visant
infusion test: inability to identify patients with WolffParkinson-White syndrome who are potentially at risk of
sudden death. Circulation, 1988;77:1291-1296.
à déterminer l’intervalle RR le plus court lors de la fibrillation
12. Timmermans C, Smeets J, Rodriguez LM et coll. Aborted
sudden death in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am J
Cardiol, 1995;76:492-494.
par l’évaluation des sujets qui présentent une onde delta sont
supérieurs au faible avantage potentiel pouvant en découler. 13. Josephson ME. Preexcitation syndromes. Clinical Cardiac
Electrophysiology. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993;311-416.
auriculaire induite. On ignore encore si les risques entraînés
Pour les patients symptomatiques, l’ablation se justifie de
14. DiMarco JP, Miles W, Akhtar M et coll. Adenosine for
paroxysmal supraventricular tachycardia: dose ranging and
comparison with verapamil: assessment in placebotaux de complications et la mise en pratique de cette intercontrolled, multicenter trials. Ann Intern Med , 1990;113:104vention s’améliorent. Le patient symptomatique retirera en
110. (Erratum, Ann Intern Med, 1990;113:996).
plus en plus à mesure que la technique, le taux de succès, le
général un bénéfice de cette intervention, le rapport risquebénéfice étant raisonnable et le traitement visant à l’amélioration de la qualité de vie.
15. Garratt C, Antoniou A, Ward D, Camm AJ. Misuse of
verapamil in pre-excited atrial fibrillation. Lancet, 1989;
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years. N Engl J Med, 1968;278:492-494.
CARDIOLOGIE
Conférences Scientifiques
Conférences scientifiques à venir
Résumé d’études présentant un intérêt particulier
24 au 26 octobre 1996
Nouvelles techniques et nouveaux concepts en cardiologie
Washington, DC, É.-U.
(American College of Cardiology)
Tél. : 301-897-5400
Les faisceaux accessoires auriculo-ventriculaires et l’ablation
de la conduction antérograde et rétrograde en différents sites
27 au 31 octobre 1996
XVIIIe congrès mondial sur les maladies thoraciques/62e
réunion scientifique annuelle de l’American College of Chest
Physicians
San Francisco, Californie, É.-U,
(American College of Chest Physicians)
Tél. : 708-498-1400
29 octobre au 2 novembre 1996
Réunion annuelle de la Société canadienne de cardiologie –
1996
Montréal (Québec)
(Société canadienne de cardiologie)
Tél. : 604-681-5226
31 octobre au 1er novembre 1996
Second symposium triennal sur la valve cardiaque de Brigham
Boston, Massachusetts, É.-U.
(Harvard Medical School)
Tél. : 617-432-1525
10 au 13 novembre 1996
69e session scientifique de l’American Heart Association
New Orleans, Louisiane, É.-U.
(American Heart Association)
Tél. : 214-706-1511
13 au 15 décembre 1996
29e symposium annuel de New York sur les maladies cardiovasculaires
New York, New York, É.-U.
(Amercian College of Cardiology)
Tél. : 301-897-2695
27 au 29 janvier 1997
33e réunion annuelle de la Society of Thoracic Surgeons
San Diego, Californie, É.-U.
(Society of Thoracic Surgeons)
Tél. : 312-644-6610
SHIH-ANN CHEN, M.D., CHERN-EN CHIANG, M.D., CHING-TAI TAI, M.D.,
SHIH-HUANG LEE, M.D., ZU-CHI WEN, M.D., MAU-SONG CHANG, M.D.
N ATIONAL YANG-MING UNIVERSITY, SCHOOL OF MEDICINE ET LE VETERANS
GENERAL HOSPITAL – TA I WAN, RÉPUBLIQUE DE CHINE.
L’ablation par cathéter peut éliminer la conduction antérograde et rétrograde
dans les faisceaux accessoires situés dans des sites adjacents, mais anatomiquement séparés. Cependant, nous ne connaissons pas les mécanismes expliquant
cette dissociation, les caractéristiques électrophysiologiques ni l’anatomie de
ces voies. L’objectif de cette étude était d’examiner les caractéristiques électrophysiologiques et anatomiques des faisceaux accessoires dans lesquels la
conduction antérograde et rétrograde a été éliminée avec succès par ablation
au moyen de la radiofréquence en différents sites. Trente-huit (10,9%)
patients (19 hommes et 19 femmes, moyenne 37±15 ans) présentant des sites
d’ablation séparés pour les faisceaux de conduction antérograde et rétrograde
faisaient partie du groupe 1 et les autres 310 patients (215 hommes et 95
femmes, moyenne 47±10 ans) faisaient partie du groupe 2.
Résultats: Chez les patients présentant des faisceaux dans la paroi libre du
ventricule droit, la prévalence de sites d’ablation séparés était la plus élevée
(18,6%). La distance anatomique entre les directions antérograde et rétrograde (13±4 mm c. 8±4 mm, p < 0,01) et la fréquence des troubles de la conduction dans une direction après l’élimination avec succès de la conduction
dans l’autre direction (15% c. 78%, p < 0,05) différaient de façon significative entre les faisceaux de la paroi libre du ventricule gauche et du ventricule
droit. Une valeur limite < 100 msec pour ∆ VA 1:1 et ∆ APERP des faisceaux
de la paroi libre du ventricule gauche permettait de prédire le succès de l’ablation au même site avec une valeur prédictive positive élevée (94,0% et
94,1%, respectivement). Cependant, la relation anatomique postérieure/
antérieure des faisceaux accessoires antérograde/rétrograde était semblable,
quel que soit le site du faisceau accessoire.
Conclusions: Cette étude démontre qu’il était possible d’effectuer une dissociation anatomique et fonctionnelle du faisceau accessoire en un élément
antégrade et rétrograde et que l’on a pu faire l’ablation sélectivement de
chaque élément.
Tiré de PACE, 1996; 19:674.
Faisceaux accessoires multiples et multifibres dans la direction
rétrograde : mécanisme potentiel de la fibrillation auriculaire dans
le syndrome Wolff-Parkinson-White
YOSHITO IESAKA, M.D., ATSUSHI TAKAHASHI, M.D., MASAHIKO GOYA, M.D.,
TEIICHI YAMANE, M.D., SHIGEYUKI KOJIMA, M.D., YOHKOH SOEJIMA, M.D.,
K A Z U TAKA AONUMA, M.D., AKIHIKO NOGAMI, M.D., MASAKAZU GOTO, M.D.,
TAKESHI TIKUNAGA, M.D., HIROSHI AMEMIYA, M.D., HIDEOMI FUJIWARA, M.D.,
MICHIAKI HIROE, M.D., MASAYASU HIRAOKA, M.D.,
TSUCHIURA KYODO HOSPITAL, IBARAKI, JAPON
Dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), il a été démontré que l’ablation des faisceaux accessoires (VA) peut réduire l’incidence de la fibrillation auriculaire (FA), bien qu’il n’existe aucune différence identifiable dans la vulnérabilité des
oreillettes. Nous avons vérifié l’hypothèse selon laquelle l’existence d’une conduction ventriculo-auriculaire (VA) dans les faisceaux accessoires AV multiples ou multifibres dans la direction rétrograde pouvait entraîner une fibrillation auriculaire
dans le syndrome WPW. Selon la réponse à l’ablation par cathéter et
radiofréquence, les faisceaux accessoires ont été classés en simples (S), multiples
(MP) et multifibres (MF) chez 250 sujets atteints du syndrome WPW (A: 107, B:
61, caché : 82). Un faisceau multifibre a été défini comme un faisceau accessoire
nécessitant plusieurs applications de radiofréquence aux sites supra- et infravalvulaires situés à ≥1 cm l’un de l’a utre, le long de l’anneau fibreux AV associés à des
modifications séquentielles dans la préexitation et (ou) dans le schéma d’activation
rétrograde. Un faisceau accessoire multiple a été défini selon les critères classiques.
Résultats: Des faisceaux accessoires simples, multiples et multifibres ont été identifiés chez 221, 16 et 13 sujets atteints du syndrome WPW, respectivement. Les incidences de fibrillation auriculaire clinique (C) et induite (I) durant l’E.E.S. ventriculaire ou durant la tachycardie par réentrée AV (TRAV) étaient significativement
plus élevées dans les faisceaux accessoires multiples que dans les faisceaux accessoires simples, malgré l’incidence comparable de tachycardie par réentrée AV entre
les deux groupes, tel qu’indiqué ci-dessous (* < 0,001).
TRAV C et I
FA C
FA I
VA M (29)
25 (86 %)
18 (62 %)
12 (31 %)*
VA S (221)
206 (93 %)
51 (23 %)
32 (14 %)*
Conclusion : On suggère que l’existence d’une conduction rétrograde dans les faisceaux accessoires multiple ou multifibre dans la direction rétrograde peut constituer un mécanisme potentiel responsable de la FA dans le syndrome WPW.
La version française a été revisée par le Dr George Honos, Montréal.
Tiré de PACE, 1996;19:570.
©1996 Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, seule responsable du contenu de cette publication. Édition: Snell Communication Médicale Inc. avec la collaboration
de la Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto. Tous droits réservés. Imprimé au Canada. Tout recours à un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans
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