Nom de l`enfant : Prénom : Né(e) le : à : Sexe : Nationalité : Domicile

INSCRIPTION EN CLASSE DE :
Nom de l’enfant :
Prénom :
Né(e) le :
Sexe :
à:
Nationalité :
Domicile :
Père (ou tuteur légal) :
Adresse :
Tél fixe (de préférence) :
Tél mobile :
E-Mail :
Profession :
Tél professionnel :
Mère (ou tutrice légale) :
Adresse :
Tél fixe (de préférence) :
Tél mobile :
E-Mail :
Profession :
Tél professionnel :
Merci d'indiquer vos coordonnées pour les courriers administratifs, et de nous tenir informés
de vos éventuels changement de coordonnées, en cas d'urgence il est important que nous
puissions vous joindre.
SCOLARITÉ
Plein Temps □
Mi temps □
Midi - (les changements éventuels se font à partir du 1er du mois suivant) :
Lunch Box □
cantine □
Étude du soir :
oui □
non □
si oui, quels soirs de la semaine : Lundi □
Ateliers :
oui □
Externe □
Mardi □
non □
si oui, lesquels :
Personnes autorisées à venir chercher l’enfant :
Nom :
Tél :
Nom :
Tél :
Nom :
Tél :
En cas d’urgence :
Nom (lien avec l'enfant) :
Tél :
Nom (lien avec l'enfant) :
Tél :
Nom (lien avec l'enfant) :
Tél :
Nom du pédiatre :
adresse :
Tél :
Autre spécialiste :
Nom :
adresse :
Tél :
Jeudi □
Vendredi □
Allergies / Maladies particulières:
oui □
non □
Si oui, lesquelles :
Médication donnée à l’école :
oui □
non □
Si oui, merci de nous fournir les médicaments au nom de l'enfant ainsi que l'ordonnance du
médecin prescripteur.
APPRENTISSAGE ET PARCOURS
Derniers établissements fréquentés :
Nom :
Nom :
adresse :
adresse :
classe :
classe :
âge d’apprentissage de la lecture :
âge d'apprentissage de l’écriture :
âge d'acquisition de techniques opératoires :
saut de classe :
oui □
non □
si oui, quelle classe:
ACQUISITIONS
âge de l’acquisition de la marche :
âge d'acquisition de la propreté :
âge d’acquisition du langage :
langues parlées :
qualité du sommeil :
TESTS DE QI (si déjà effectués)
date du test: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
âge de l’enfant lors du test (année et mois): –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
ACTIVITES EXTRASCOLAIRES
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CENTRES D'INTERETS
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Autres remarques :
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DOCUMENTS A JOINDRE
•
tests et bilans éventuels
□
•
relevé de notes de l’année en cours
□
•
bulletins ou évaluations de l’année précédente
□
•
droits d'inscription 340 euros
□
•
4 photos d'identité
□
•
extrait de naissance
□
(ou copie des pages parents et enfants du livret de famille)
•
copie du dossier médical (vaccinations, problèmes spécifiques)
□
•
arrhes du au moment de l’inscription (695 euros)
□
•
attestation d'assurance - responsabilité civile et protection individuelle
□
Votre enfant passera éventuellement un test de connaissances et/ou de niveau scolaire.
L’inscription est définitive suite: à l'entretien avec la direction et à réception du versement des
frais de dossiers/droits d’inscription et des arrhes.
Tout trimestre commencé est dû. Les frais de scolarité
trimestre d'avance et non remboursable .
date et signatures des parents (ou tuteurs légaux)
et de restauration sont payables au