Le test de 10 mètres de marche à vitesse maximale : une aide à la

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
Le test de 10 mètres de marche
à vitesse maximale :
une aide à la prise de décision de suppression
des cannes anglaises
Mathieu ROUZEE
- 2011 Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou
partielle faite sans le consentement de l'auteur est illégale.
Ministère de la Santé et des sports
Région Bretagne
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes
Le test de 10 mètres de marche
à vitesse maximale :
une aide à la prise de décision de suppression
des cannes anglaises
Travail Personnel présenté par :
Mathieu ROUZEE
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat
De Masseur-Kinésithérapeute
- 2011 -
Etude réalisée au centre régional médecine physique et réadaptation Les Herbiers, à BoisGuillaume (Seine-Maritime).
Directeur de mémoire :
M. PIETTE Gaël, Masseur-kinésithérapeute et formateur à l’IFMK de Rennes.
Sommaire
1. Introduction ……………………………………………………………………………………………… 1
1.1.
Du Teck 1 à la problématique du mémoire …………………………………..………….. 1
1.1.1.
Le TECK 1……………………………………………………………...………………..…… 1
1.1.2. Le TECK 2……………………………………………………………...……………………... 1
1.1.3. Problématique de l’étude …………………………………............................................... 3
1.2. Revue bibliographique …………………………………………………………….………...… 3
1.2.1.
Méthodologie de recherche bibliographique ……………………………….............. 3
1.2.2. Intérêts d’un test de dix mètres de marche à vitesse maximale ………………….. 3
1.2.3. Du protocole de Dauty et al. au protocole de l’étude ………………………………6
2. Matériel et Méthodes ………………………………………………………………………………… 9
2.1.
Population ………………………………………………………………………………………. 9
2.2.
Matériel ………………………………………………………………………………………….. 9
2.3.
Méthodologie ……………………………………………………………………………………10
2.3.1. Protocole expérimental…………………………………………………………………… 10
2.3.2. Analyse statistique ……………………………………………………………...…………. 12
3. Résultats ……………………………………………………………………………………………………. 13
3.1.
Tableaux et graphiques ……………………………………………………………………… 13
3.2.
Analyse statistique …………………………………………………………………………… 15
4. Discussion ………………………………………………………………………………………………….. 18
4.1.
Analyse des résultats ……………………………………………………………………….. 18
4.2.
Limites et perspectives ……………………………………………………………………... 19
5. Conclusion…………………………………………………………………………………………………..23
6. Bibliographie …………………………………………………………………………………………… 24
Annexe …………………………………………………………………………………………………………..… 26
Résumé
Objectif
Cette étude a pour but de déterminer s’il existe une corrélation entre la vitesse de marche maximale,
obtenue lors d’un test de 10m de marche, et la capacité à se déplacer sans aide de marche, chez des
patients porteurs de PTG et des patients porteurs de PTH. Elle propose dans le même temps des
améliorations au protocole du test.
Matériel et Méthode
Deux groupes sont constitués en fonction du type de prothèse (GPTG, 15 sujets (74,4 ± 6,65 ans) et
GPTH, 7 sujets (71,4 ± 12,97 ans)). Les sujets, inclus au 21ème jour (±2) post opératoire de la pose
d’une prothèse, réalisent le test de vitesse maximale de marche avec des cannes. Ils sont ensuite
discriminés en fonction de leur capacité à marcher sans cannes ou non.
Résultats
Les sujets, capables de se déplacer sans cannes, marchent significativement plus vite pour le GPTG
(p<0,05), mais pas pour le GPTH, même si une forte tendance se dessine (p=0,06). Le meilleur
temps obtenu au cours des quatre essais du test est significativement supérieur au temps réalisé lors
du premier essai (p<0,05). Il existe une corrélation (r = 0,98) entre ces deux temps. Elle est définie
par la fonction T Vmax=(0,92647*T1) – 1,655.
Conclusion
L’étude n’a pas permis de déterminer des seuils de vitesse de marche prédictifs de l’abandon des
cannes. Cependant, elle offre des perspectives de recherche sur l’estimation de la vitesse maximale
de marche à partir d’un seul essai. Une étude complémentaire plus longue et comprenant plus de
sujets serait souhaitable.
Mots-clés :
knee osteoarthritis, hip osteoarthritis, walking aids, walking speed, 10m walking test
gonarthrose, coxarthrose, aides à la marche, vitesse de marche, test de 10m de marche
1. Introduction
Au cours de la deuxième année d’étude, l’Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de
Rennes demande aux étudiants de rendre deux travaux écrits : le Travail d’Etude Clinique en
Kinésithérapie 1 (TECK 1) et le Travail d’Etude Clinique en Kinésithérapie 2 (TECK 2). L’objectif de
ces deux travaux est de développer la démarche professionnelle des étudiants :
-
TECK
1 : évaluation d’un patient à l’aide du Bilan Diagnostic Kinésithérapique, et
formulation d’objectifs adaptés.
-
TECK
2 : prendre une décision d’action professionnelle à partir de la littérature
scientifique.
1.2. Du Teck 1 à la problématique du mémoire
1.2.1.
Le
TECK
Le TECK 1
1 a été réalisé sur un patient atteint d’un syndrome de Guillain Barré. Ce syndrome
est une polyradiculonévrite démyélinisante inflammatoire aiguë. A la fin de ce travail, la
problématique était la suivante :
Les capacités du patient lui permettent d’être autonome dans le centre hospitalier, mais sont
encore insuffisantes pour qu’il regagne son domicile. Il se déplace avec deux cannes anglaises.
Le retrait des aides techniques est possible. Il stimule les muscles déficitaires et motive le
patient. Cependant, cela engendre des compensations importantes lors de la marche.
A partir de quand pouvons-nous supprimer les aides techniques sans risquer de voir s’installer
des défauts de marche ?
1.2.2. Le TECK 2
L’objectif de ce second travail d’étude clinique en kinésithérapie est d’apporter une réponse à
la problématique du
TECK
1 en nous appuyant sur la littérature scientifique. Pour cela, nous avons
essayé de reformuler le problème sous un point de vue global. Nous nous sommes donc intéressés à
la reprise de la marche normale chez un sujet pathologique.
Quelles sont les différentes aides à la locomotion ? A qui sont-elles destinées ? Quels sont
leurs rôles ? En quoi ces aides sont-elles bénéfiques pour la santé ? Ces bénéfices sont-ils différents
en fonction des pathologies ?
Une nouvelle problématique se dégage : quels sont les facteurs qui engendrent la prise de
décision de suppression ou de conservation des aides techniques ?
1
La recherche documentaire est effectuée sur Internet, à partir des sites PubMed1 et EM
consulte2, en utilisant les mots clés suivants :
walking aids, crutch, walking disorders, rehabilitation
aides à la marche, cannes, troubles de la marche, rééducation
Azulay et al. (2009) définissent la marche comme étant une activité alternée des membres
inférieurs, constituée d’une succession de doubles appuis et d’appuis unilatéraux. Les troubles de la
marche et de l’équilibre peuvent être engendrés par : la douleur, l’ataxie, les troubles moteurs liés à
un déficit moteur, les troubles moteurs liés à des mouvements anormaux, les troubles moteurs
hypokinétiques et les troubles psychogènes.
Il existe de multiples aides à la marche. Elles assistent le patient de façon temporaire ou
définitive, pour pallier un éventuel trouble de la marche ou de l’équilibre. La prise de décision de
suppression ou de conservation des aides techniques est souvent subjective (Sengler et al., 1999 ;
Van der esch et al., 2003).
Certains auteurs proposent d’utiliser des facteurs quantifiables. Selon Dauty et al. (2003) la
vitesse maximale de marche est corrélée à la capacité de se déplacer sans aides techniques. Ils
déterminent qu’une vitesse supérieure ou égale à 1,11 m/s, lors d’un test de 10 mètres de marche à
vitesse maximale, présente une valeur prédictive positive de 86 % pour autoriser l’abandon des
cannes à la marche. En dessous de 0,55 m/s, la valeur prédictive positive est de 83% pour conserver
les cannes à la marche. Entre ces deux vitesses, le test de vitesse de marche n’aide pas le clinicien à
prendre la décision de faire abandonner les cannes anglaises. De même, une décharge exercée par
les aides, et inférieure à 30% du poids du corps, serait aussi un facteur prédictif (Sengler et al.,
1999).
Dans certaines pathologies comme la BPCO, les aides à la marche sont bénéfiques pour la
santé du patient (Roomi et al., 1998). Cependant, elles renvoient parfois à une image négative, ce
qui incite certains patients à ne pas les utiliser (Gooberman-Hill & Ebrahim, 2007). Le rôle
d’éducation du soignant sera donc capital dans la prise en charge. La décision de suppression ou de
conservation des aides techniques s’effectuera en prenant en compte les caractéristiques physiques,
psychologiques et sociales du patient.
1
2
Pubmed : base de données disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
EM consult : base de donnée disponible sur : http://www.em-consulte.com
2
1.1.3
Problématique de l’étude
Suite à cette recherche, il serait intéressant d’améliorer le protocole expérimental de Dauty et
al. (2003), dans une nouvelle étude. La vitesse maximale de marche est un facteur quantifiable et
facilement reproductible. Nous essayerons ainsi de prouver que la vitesse maximale de marche est
un moyen fiable pour prendre la décision de suppression ou de conservation des aides techniques.
Les seuils de vitesse maximale de l’étude de Dauty et al. (2003) sont déterminés à partir d’une
faible population de patients opérés d’une prothèse totale de genou.
Est-il possible d’affiner ces valeurs, en reproduisant le protocole sur un échantillon de patients
plus important ? Est-ce que les patients capables de marcher sans cannes sont plus rapides que les
patients incapables de marcher sans cannes ? La vitesse maximale de marche est-elle la même pour
des prothèses différentes ? Quelles améliorations du protocole peuvent être proposées ?
Suite à cette phase de questionnement, nous étudierons s’il existe une corrélation entre la
vitesse de marche maximale obtenue lors d’un test de 10m de marche, et la capacité à se déplacer
sans aides de marche ?
1.3. Revue bibliographique
1.3.1. Méthodologie de recherche bibliographique
La recherche documentaire est effectuée sur Internet, à partir des sites PubMed et EM
consulte, en utilisant les mots clés suivants :
knee osteoarthritis, hip osteoarthritis, walking aids, walking speed, 10m walking test
gonarthrose, coxarthrose, aides à la marche, vitesse de marche, test de 10m de marche
A la suite de ces recherches, 31 articles sont sélectionnés par rapport à leur titre, leurs mots
clés et leur date de publication. Pour obtenir certains d’entre eux, j’ai sollicité les documentalistes
de l’IFPEK par courrier électronique. Après avoir lu les résumés de tous ces documents, 21 articles
(11 en français et 10 en anglais) et un document électronique sont conservés pour réaliser l’étude. A
l’exception de quatre études, l’ensemble des articles est publiés entre 2000 et 2010.
1.3.2. Intérêts d’un test de 10 mètres de marche à vitesse maximale
La vitesse de marche est un indicateur de la qualité de la marche. En 2006, Barak et al.
évaluent des sujets d’une moyenne d’âge de 72,1 ans sur un tapis de marche. La vitesse augmente
progressivement de 0,18 m/s à 1,52 m/s, avec une incrémentation de 0,225 m/s, puis diminue de la
même manière. Chaque niveau de vitesse est maintenu pendant une minute.
3
Les sujets ayant chuté durant les 6 derniers mois, sont incapables de marcher à la même allure
que les sujets non-chuteurs. L’étude indique que 57% des sujets chuteurs ne se sentent pas en
sécurité et/ou ont peur de tomber lorsqu’ils marchent aux vitesses les plus élevées (1,3 et 1,52 m/s).
Le test de 6 mètres de marche est un test de marche à vitesse maximale qui peut être utilisé
pour prédire le risque de chute chez les personnes âgées. En 2008, Tiedemann et al. l’évaluent
comme étant un test disposant de critères acceptables de validité, fiabilité et faisabilité. Les chuteurs
multiples sont significativement moins performants que les non-chuteurs sur ce test.
En 2009, Verghese et al. montrent qu’un ralentissement de la vitesse de la marche est associé
à un risque plus élevé de chute. Selon Tiedemann et al. (2008) une vitesse inférieure ou égale à
1m/s, sur le test de 6 mètres de marche, ne prédit significativement un risque de chute qu’avec une
sensibilité et une spécificité de 50%.
Les paramètres de la marche se modifient chez les personnes âgées sous l’effet combiné du
vieillissement physiologique et pathologique. Ces modifications associent principalement une
irrégularité du pas, une réduction de la longueur de l’enjambée, une instabilité et une diminution de
la vitesse de marche (Beauchet et al., 2002 ; Steffen et al. 2002).
60 – 69 ans
70 – 79 ans
80 – 89 ans
Sujets masculins
2,05 (± 0,31)
1,83 (± 0,44)
1,65 (± 0,24)
Sujets féminins
1,87 (± 0,30)
1,71 (± 0,26)
1,59 (± 0,28)
Tableau 1. Vitesses moyennes (m/s) de la marche rapide en fonction de l'âge (Steffen et al., 2002).
Ricard et Thélot ont publié une étude en 2008 pour l’Institut de Veille Sanitaire (InVS), qui
traite des chutes chez les personnes âgées en France entre 2004 et 2005. Chez les 65 ans et plus,
84% des accidents de la vie courante sont des chutes. Sur les 20 000 décès annuels par accident de
la vie courante, plus des trois quarts sont liés à des chutes. Pour cette tranche d’âge, elles
surviennent principalement au domicile (78%) et en maison de retraite (11%). La marche est
l’activité la plus courante au moment de la chute (69%).
Barak et al. (2006) décrivent aussi une modification des paramètres de marche. Les chuteurs
montrent de façon significative une plus grande fréquence de pas, une longueur de pas plus petite,
un plus petit balancement latéral du centre de masse et de plus petites extensions de cheville et de
hanche lors de la phase de poussée. Ils montrent une augmentation de la variabilité des mesures
cinématiques dans leur coordination de marche, comparé aux non-chuteurs.
4
En 2010, Ornetti et al. mettent en évidence une réduction significative de la vitesse de marche,
de la longueur de pas et de la flexion de genou chez les patients arthrosiques en comparaison avec
les sujets sains. 50% des chutes se produisent lors de la locomotion. En 2007, Yahia et al. analysent
des paramètres temporo-spatiaux de la marche chez les sujets gonarthrosiques à partir d’un test de
10 mètres de marche à vitesse maximale. Son étude révèle une diminution de la longueur du pas et
de l’enjambée, de la cadence et de la vitesse de marche chez ces sujets.
Norme
Sujets Gonarthrosiques
Longueur du pas (m)
0,59 (± 0,08)
0,46 (± 0,1)
Vitesse (m/s)
1,08 (± 0,19)
0,78 (± 0,21)
1,8
1,62 (± 0,27)
Cadence (pas/s)
Tableau 2. Valeurs publiées dans l'étude de Yahia et al. (2007).
Chez les sujets opérés d’une prothèse totale de genou (PTG), la vitesse maximale de marche
est diminuée de 15 à 30 % à 6 mois post-opératoire. Walsh et al. (1998) ont mis en évidence, avec
un recul de 1 an sur 29 patients ayant eu une PTG, une diminution de la vitesse de marche de 15 %.
Intérêts pour le masseur-kinésithérapeute :
-
L’évaluation à partir d’un test de 10 mètres de marche à vitesse maximale est rapide. .
Le test est effectué sur une courte distance et nécessite peu de matériel à mettre en place. Cela
représente un gain de temps pour le praticien.
En 2006, Pouessel et al. nous indiquent que la réalisation de l’épreuve d’effort
conventionnelle, examen de référence, est complexe, coûteuse et invasive. Les tests de marche sont
complémentaires des épreuves d’effort conventionnelles et des épreuves fonctionnelles respiratoires
réalisées dans des conditions statiques. Ils sont non-invasifs, peu coûteux, ludiques et simples de
réalisation, de compréhension et d’interprétation.
-
Selon Riou (2009) le test de marche de 6 minutes est un outil de mesure fiable et
intéressant car il est : sous maxima, reproductible, facile à mettre en place, bien toléré et reflétant
bien les activités de la vie quotidienne.
Le test de 10 mètres de marche présente des caractéristiques similaires. La distance du test
correspond approximativement à la largeur d’une route. Les résultats obtenus renseigneront le
masseur-kinésithérapeute sur le temps minimum que met le sujet pour traverser la chaussée.
5
-
L’élaboration d’un test clinique validé scientifiquement assiste le masseur-
kinésithérapeute dans sa prise de décision.
Intérêts pour le patient :
-
L’évaluation à partir d’un test de 10 mètres de marche à vitesse maximale est rapide. Sa
réalisation n’empiète pas sur le temps de rééducation du patient. Les consignes données avant le test
sont concises et faciles à comprendre.
-
La performance à réaliser au cours du test motive le patient. Le test est effectué par le
patient, de façon active et à intensité maximale. Les données obtenues sont quantifiables et
facilement interprétables. Cela incite le patient à effectuer la meilleure performance possible.
-
L’utilisation d’un test clinique validé scientifiquement augmente la sécurité du patient
vis-à-vis de la prise de décision de retrait des cannes.
1.3.3. Du protocole de Dauty et al. au protocole de l’étude
L’étude de Dauty et al. (2003) est citée en 2008 dans un rapport de la Haute Autorité de Santé
(HAS), qui préconise la vitesse de marche comme un des indicateurs fonctionnels de suivi d’une
prothèse totale de genou.
Adaptation du protocole :
Améliorer la précision de mesure de la performance. L’étude de Graham et al. (2008) nous
indiquent que les tests de marche chronométrés chez les personnes âgées utilisent le plus
fréquemment des départs statiques. Nous introduirons une aire de prise d’élan de deux mètres et une
aire d’arrivée de trois mètres, au parcours de marche. Contrairement à l’étude de Dauty et al.
(2003), le sujet ignore l’existence de l’aire de prise d’élan et d’une partie de l’aire d’arrivée. Le
chronomètre est en réalité déclenché, lorsque le sujet franchit un repère indiquant la fin de l’aire de
prise d’élan. Il est arrêté lorsque le sujet franchit un repère indiquant le début de l’aire d’arrivée.
Cette méthode est utilisée dans les écoles d’athlétisme pour mesurer des performances sans
accélérations retardées et/ou décélérations prématurées. Nous limitons ainsi les anticipations
éventuelles du sujet, pour mesurer sa performance réelle sur un 10m de marche à vitesse maximale.
De la même manière, cette adaptation réduit les différences inter-individus.
6
Chronométrage en suivant le patient.
Dans l’étude de Dauty et al. (2003), le chronométreur est placé à mi-distance du parcours et
déclenche puis arrête le chronomètre lors du franchissement visuel des lignes de départ et d’arrivée
par le patient. Afin d’améliorer la précision des temps recueillis lors du test, le chronométreur suit
le patient en se positionnant un mètre derrière lui.
Augmenter la sécurité du patient.
Le masseur-kinésithérapeute placé derrière le patient, se décalera du côté de la jambe opérée.
Ainsi, il n’influence pas la vitesse de marche du sujet et sécurise au maximum ce dernier. Le test de
vitesse de marche est réalisé individuellement dans un lieu de faible circulation. Cela favorise la
concentration et participe à la sécurité du patient.
Consignes précises du protocole.
En 2002, Beauchet met en avant l’influence de la tâche cognitive sur la performance des
sujets âgés, lors d’un test de 10 mètres de marche. La réalisation en marchant d’une tâche cognitive
explicite, de type décompte ou fluence verbale, augmente significativement le temps et le nombre
de pas : 6.4s et 4.6 pas avec le décompte, 10.5s et 6.7 pas avec la tâche de fluence verbale. Lors de
la réalisation du test, la tâche cognitive doit être la plus faible possible : l’examinateur ne doit pas
parler avec le sujet.
Les évaluations cliniques de la vitesse de marche ne sont pas menées de façon uniforme.
Plusieurs facteurs méthodologiques peuvent influer sur l’interprétation clinique des performances
de marche. Les consignes données en amont doivent être claires pour éviter toutes hésitations du
sujet au cours du test. Il est très important de reporter les détails de la méthodologie de base d’un
test, dans la littérature scientifique, et d’autant plus pour des tests standardisés méconnus. Cela
facilite les comparaisons intergroupes et permet d’établir des normes plus significatives (Graham,
2008).
Selon Riou (2009), pour être un marqueur fiable, le test doit être mené suivant un protocole
strict. Lors de son étude, il standardise un protocole du test de 6 minutes de marche. Les consignes
sont lues au patient avant qu’il réalise le test. Quel que soit l’examinateur, chaque patient reçoit
l’ensemble des informations nécessaires à la réalisation du test, selon un ordre logique.
Augmentation du nombre d’essais.
Le protocole de Dauty (2003) proposait 3 tentatives chronométrées après un essai
d’échauffement. En 2009, Riou recherche si l’absence de test de familiarisation est un biais pour la
mesure du test de 6 minutes de marche, pour des patients insuffisants cardiaques.
7
Il met en évidence une augmentation significative entre le premier test à J1 et le deuxième à J2 (p =
0,04), mais pas entre J2 et J3. La distance parcourue est augmentée en moyenne de 10% (+47m).
Nous pouvons nous demander si le nombre d’essais du protocole de Dauty (2003) est suffisant pour
que le patient se familiarise avec le test de 10 mètres de marche à vitesse maximale. Nous
ajouterons un essai supplémentaire à notre protocole, puis nous vérifierons statistiquement son
utilité.
8
7. Matériel et Méthodes
L’étude a été réalisée au centre régional médecine physique et réadaptation Les Herbiers, à
Bois Guillaume (Seine-Maritime).
7.1. Population
Pour réaliser l’étude, deux groupes sont constitués :
Un groupe GPTG de 15 sujets (74,4 ± 6,65 ans), 11 femmes et 4 hommes, inclus au 21ème jour
(±2) post opératoire d’une prothèse totale de genou (PTG).
Un groupe GPTH de 7 sujets (71,4 ± 12,97 ans), 3 femmes et 4 hommes, inclus au 21ème jour
(±2) post opératoire d’une prothèse totale de hanche (PTH).
Rééducation des patients :
Les patients des groupes GPTG et GPTH réalisent chaque jour, deux séances d’une heure de
masso-kinésithérapie. Ces séances comprennent le traitement de la douleur et des troubles cutanétrophiques. Des exercices de gain d’amplitude articulaire et de renforcement musculaire sont faits
avec le thérapeute ou en autonomie. Le travail fonctionnel effectué lors des séances permet de
sécuriser et de rendre autonome le patient (déambulation, transfert, équilibre).
Chaque séance proposée est adaptées aux caractéristiques et capacités du patient.
Critères de sélection :
Les patients, informés du protocole, ont donné leur consentement pour participer à l’étude.
Tous les patients de l’unité de traumatologie, opérés d’une prothèse totale de hanche ou d’une
prothèse totale de genoux, et se trouvant à 3 semaines post-opératoire sont chronométrés. Le jour du
test, une concertation avec le masseur kinésithérapeute référent du patient détermine si ce dernier
est apte à effectuer le test. Trois patients ont été exclus de l’étude (un pour cause d’hémiplégie et
deux pour cause de douleur trop importante). La HAS nous informe en 2008 que la déambulation
avec deux cannes anglaises requiert les techniques de verrouillage actif du genou lors de la phase
d’appui.
7.2. Matériel
Le test de vitesse maximale de marche est réalisé dans l’enceinte du centre de rééducation. Le
couloir de marche, matérialisé au sol par deux lignes, mesure 15m de long sur 1m de large. Il
comprend une aire d’élan de 2m et une aire d’arrivée de 3m, qui permettent respectivement une
accélération et une décélération progressive.
9
Comme nous l’avons évoqué précédemment, le parcours est aménagé pour obtenir le meilleur
temps possible sur une distance de 10m. Pour cela, le sujet est induit en erreur. Les plots indiquant
le départ (0m) et l’arrivée (13m) sont disposés de telle manière, à ce que le sujet marche le plus vite
possible sur 13 m. Des lignes discrètes, collées à 2m et 12m des plots de départ, délimitent au sol la
distance sur laquelle le sujet sera réellement chronométré.
Figure 1. Mise en place du test de 10 mètres de marche à vitesse maximale
Le temps effectué sur le parcours de 10m de marche est mesuré à l’aide d’un chronomètre
manuel d’une précision de 1/100ème de seconde.
Deux fauteuils adaptés sont disposés respectivement à 3 mètres des plots rouges, et à 3 mètres
des plots bleus. Ils permettront au sujet de faire leur récupération entre les essais en position assise.
Pour des raisons de sécurité, les fauteuils ne sont pas placés dans la continuité du couloir de marche,
mais légèrement décalés.
L’évaluation des sujets à la marche sans aides techniques est réalisée entre des barres
parallèles à hauteur variable, dans la salle de rééducation.
7.3. Méthodologie
7.3.1. Protocole expérimental
La mise en place du protocole d’étude est validée par le médecin de l’unité de traumatologie
du centre hospitalier des herbiers.
Lors du test de vitesse de marche, les sujets sont pris en charge et chronométrés
individuellement. Les consignes sont données aux sujets, par le praticien, avant le début du test, et
toujours de la même manière :
« Vous allez effectuer un test de 10 mètres de marche. Vous partirez des plots rouges et vous
marcherez le plus vite possible, avec l’aide de vos cannes, jusqu’aux plots bleus.
10
Ne vous arrêtez pas brusquement à la ligne d’arrivée, prenez le temps de ralentir progressivement
dans l’aire d’arrivée. En guise d’échauffement, vous ferez un premier passage non chronométré.
Vous disposerez ensuite de quatre essais pour réaliser le meilleur temps. Entre chaque passage,
vous ferez une pause et je vous indiquerais quand repartir. Avez-vous des questions ?»
Durant le test, l’examinateur suit le sujet, en se plaçant du côté opéré. Le chronomètre est
déclenché puis arrêté lorsque le patient franchit les lignes de départ et d’arrivée du test de 10m.
Aucun encouragement verbal n’est donné.
Le sujet réalise un premier passage d’échauffement pour se familiariser avec l’exercice. Il
effectue ensuite quatre essais chronométrés. Une pause assise d’une minute est indiquée entre
chaque passage (Dauty et al., 2003). L’examinateur en profite alors pour informer le sujet de son
temps. Il interroge en même temps le sujet sur l’apparition d’éventuelles douleurs et sur son état de
fatigue (observer l’essoufflement, la difficulté à répondre aux questions, la couleur de la peau et
l’apparition de sueur).
A la fin des quatre essais, le sujet est amené dans une pièce où se trouvent des barres
parallèles de 3,5 mètres de long, avec plancher, et à hauteur réglable. Les consignes données au
patient sont les suivantes :
« Vous sentez-vous capable de marcher sans vos cannes ? »
En cas de réponse négative, le patient est noté comme « incapable de marcher sans aides
techniques » et le test se termine. Si la réponse est positive, l’évaluation continue :
« Vous allez effectuer un aller-retour entre les barres parallèles, en plaçant vos mains au
dessus des barres, mais sans les toucher. Je vais assurer votre sécurité. Si vous ne vous sentez pas à
l’aise, vous pouvez à tout moment vous arrêter et reprendre contact avec les barres. »
Le masseur-kinésithérapeute est derrière le patient, du côté opéré. Il utilise une prise
vestimentaire manuelle au niveau du pantalon, pour retenir le patient en cas de faiblesse musculaire
ou de déséquilibre. Au cours de cet aller-retour entre les barres parallèles, le praticien évalue
subjectivement la qualité de la marche du patient.
Synthèse du protocole
1 échauffement + 4 essais avec CA [R=1min] + 1 essai sans CA
11
7.3.2. Analyse statistique
Nous réalisons une analyse statistique, à l’aide du logiciel Statistica®, pour interpréter les
différents paramètres mesurés au cours de l’étude : vitesse maximale et temps réalisés aux essais.
Nous prenons comme référence l’arborescence des tests statistiques (Annexe 1) pour justifier
les tests que nous utilisons. L’ensemble des données analysées sont quantitatives.
Pour chaque échantillon regroupant uniquement les patients bénéficiant d’une même prothèse
(GPTG ou GPTH), nous constituons deux groupes : les patients capables de marcher sans cannes
(GPTGsc ou GPTHsc) et ceux qui ne le sont pas (GPTGc ou GPTHc). Pour chaque type de prothèse,
nous comparons les vitesses obtenues par les deux groupes au cours du test. Le nombre
d’observations est inférieur à six dans les groupes GPTGc et GPTHc.
Nous utilisons donc un test non-paramétrique pour déterminer si un groupe est
significativement plus rapide que l’autre : le test Mann-Whitney.
Lorsque nous étudions les résultats obtenus par l’ensemble des sujets (tous types de prothèses
confondus), nous constituons un échantillon de 21 sujets (>6) dans lequel nous analysons deux
conditions : le temps obtenu au premier essai (T1) et le meilleur temps obtenu au cours des quatre
essais (T Vmax). L’analyse statistique est faite à partir d’un test paramétrique : le T-test apparié.
Pour déterminer s’il existe une corrélation entre le temps obtenu au premier essai (T1) et le
meilleur temps obtenu au cours des quatre essais (T Vmax), nous utilisons le coefficient de
corrélation de Pearson.
12
8. Résultats
8.1.
Tableaux et graphiques
GPTG
GPTGsc
GPTGc
Meilleur temps
au 10m (s)
Sujet 1
10,62
Sujet 2
8,59
Sujet 3
8,46
Sujet 4
V max (m/s)
Marche
sans cannes
0,94
Oui
( )
* 1,16
Oui
( )
* 1,18
Oui
12,28
0,81
Oui
Sujet 5
14,37
0,70
Oui
Sujet 6
12,81
0,78
Oui
Sujet 7
10,59
0,94
Oui
Sujet 8
10,75
0,93
Oui
Sujet 9
9,53
1,05
Oui
Sujet 10
11,15
0,90
Oui
Sujet 11
13,28
0,75
Oui
Sujet 12
9,9
1,01
Oui
Sujet 13
24,46
(
**) 0,41
Non
Sujet 14
21,5
(
27,34
(
Sujet 15
**) 0,47
)
** 0,37
Non
Non
Tableau 3. Résultats du Groupe Prothèse Totale de Genou (GPTG). En comparaison avec les seuils de vitesse déterminés par
Dauty et al. (2003) : (*) >1,11 m/s, lors d’un test de 10 mètres de marche à vitesse maximale, présente une valeur prédictive
positive de 86 % pour autoriser l’abandon des cannes à la marche. (**)< 0,55 m/s, la valeur prédictive positive est de 83%
pour conserver les cannes à la marche.
Meilleur temps
V max
Marche
au 10m (s)
(m/s)
sans cannes
Sujet 16
8,31
1,20
Oui
Sujet 17
8,32
1,20
Oui
Sujet 18
9,68
1,03
Oui
Sujet 19
5,81
1,72
Oui
Sujet 20
12,75
0,78
Non
Sujet 21
19,78
0,51
Non
GPTH
GPTHsc
GPTHc
Tableau 4. Résultats du Groupe Prothèse Totale de hanche (GPTH).
13
25,00
20,00
15,00
GPTGsc
10,00
GPTGc
5,00
0,00
Essai 1
Essai 2
Essai 3
Essai 4
Figure 2. Moyenne des résultats obtenus par les sujets du GPTG, capables de se déplacer sans cannes ou non.
25,00
20,00
15,00
GPTHsc
10,00
GPTHc
5,00
0,00
Essai 1
Essai 2
Essai 3
Essai 4
Figure 3. Moyenne des résultats obtenus par les sujets du GPTH, capables de se déplacer sans cannes ou non.
GPTG
GPTH
Marche
Temps moyen
Vitesse moyenne
sans cannes
au 10m (s)
(m/s)
Oui (GPTGsc)
11,03
0,93
1,27
Non (GPTGc)
20,45
0,60
1,19
Oui (GPTHsc)
9,19
1,18
1,19
Non (GPTHc)
16,27
0,64
1,28
T1/T Vmax
Tableau 5. Caractéristiques des groupes (GPTH et GPTG).
14
30
25
T Vmax (s)
20
GPTG
15
GPTH
10
5
0
0
5
10
15
20
25
30
35
T 1 (s)
Figure 4. Nuage de points illustrant le meilleur temps obtenu lors des quatre essais (T Vmax) en fonction du temps obtenu
lors du premier essai (T1), T Vmax = f(T1).
8.2.
Analyse statistique
• Nous étudions initialement la différence de vitesse maximale des sujets du groupe GPTG en
comparant ceux qui sont capables de marcher sans cannes (GPTGsc) de ceux qui ne le sont pas
(GPTGc) (Tableau 3).
Hypothèse 1 : la vitesse maximale obtenue au test de 10m de marche par le GPTGsc est
significativement plus importante que celle du GPTGc.
N actifs
Moyenne
Médiane
Minimum
Maximum
Ecart-type
GPTGsc
12
0.93
0.94
0.70
1.18
0.15
GPTGc
3
0.42
0.41
0.37
0.47
0.05
Tableau 6. Statistiques descriptives du tableau 2.
niv. P
Vmax GPTGsc / Vmax GPTGc
0.01
Tableau 7. Résultats du test Mann-Withney, sur la comparaison des vitesses maximales (Vmax) obtenues par les groupes
GPTGsc et GPTGc (Différence significative pour p<0,05).
15
• Nous étudions la différence de vitesse maximale des sujets du groupe GPT en comparant ceux
qui sont capables de marcher sans cannes (GPTHsc) de ceux qui ne le sont pas (GPTHc) (Tableau 4).
Hypothèse 2 : la vitesse maximale obtenue au test de 10m de marche par le GPTHsc est
significativement plus importante que celle du GPTHc.
N actifs
Moyenne
Médiane
Minimum
Maximum
Ecart-type
GPTHsc
4
1.29
1.03
1.72
0.29
4
GPTHc
2
0.65
0.51
0.78
0.19
2
Tableau 8. Statistiques descriptives du tableau 3.
niv. P
Vmax GPTHsc / Vmax GPTHc
0.06
Tableau 9. Résultats du test Mann-Withney, sur la comparaison des vitesses maximales (Vmax) obtenues par les groupes
GPTHsc et GPTHc (Différence significative pour p<0,05).
• Nous étudions la différence le temps obtenu au premier essai (T1) et le meilleur temps obtenu au
cours des quatre essais (T Vmax) (Tableaux 2 et 3) au sein d’un échantillon regroupant l’ensemble
des sujets, toutes pathologies confondues.
Hypothèse 3 : Le meilleur temps obtenu au cours des quatre essais est significativement supérieur
au temps réalisé lors du premier essai.
Moyenne
Ec-Type
T1
15.68
5.98
T Vmax
12.87
5.68
N
Différ.
Ec-Type
T
P
21
2.81
1.32
9.76
0,001
Tableau 10. Résultats du T-test, sur la comparaison meilleur temps (T Vmax) obtenus au cours des quatre essais à cellui du
premier essai (T1) (Différence significative pour p<0,05).
• Nous étudions s’il existe une corrélation entre le temps obtenu au premier essai (T1) et le
meilleur temps obtenu au cours des quatre essais (T Vmax) (Tableaux 2 et 3) au sein d’un
échantillon regroupant l’ensemble des sujets, toutes pathologies confondues.
16
Hypothèse 4 : Il existe une corrélation entre le meilleur temps obtenu au cours des quatre essais et
celui du premier essai.
Nuage de points
Nuage de Points : essai 1 vs. essai 4 (Obs. à VM ignorées)
T Vmax
= (0,92647*T1) – 1,655
essai 4 = -1.655 + .92647 * essai 1
Corrélation
r=
0,98
Corrélation: :r =
.97581
30
28
26
24
essai 4
T Vmax (s)
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
4
6
8
10
12
14
16
18
essai 1
T 1 (s)
20
22
24
26
28
30
95% de confiance
Figure 5. Résultat du test de Pearson.
17
9. Discussion
9.1.
Analyse des résultats
Notre première hypothèse est vérifiée. Sur la figure 2, nous observons graphiquement une
différence entre la vitesse maximale obtenue au test de 10m de marche par le GPTGsc et celle du
GPTGc. Tous les sujets capables de marcher sans cannes sont plus rapides que les sujets marchant
avec des cannes. Le test Mann-Withney (tableau 8) révèle une différence significative entre les
valeurs de vitesse maximale des deux groupes (p<0,05).
Si l’on compare les résultats obtenus aux vitesses seuils déterminées par Dauty et al. (2003) :
dans le GPTGsc, seuls deux sujets sur douze ont une vitesse de marche supérieure à 1,11 m/s.
L’ensemble des sujets du GPTGc a une vitesse inférieure à 0,55 m/s.
La seconde hypothèse n’est pas vérifiée. Graphiquement, nous constatons que l’ensemble des
valeurs de vitesse maximale obtenues au test de 10m de marche par le GPTHsc sont meilleures que
celles du GPTHc (figure 3). Aucun des sujets capables de marcher sans cannes ne marche moins vite
que le plus rapide des sujets marchant avec des cannes. L’analyse statistique des résultats par le test
Mann-Withney nous indique une différence non significative entre les valeurs de vitesse maximale
des deux groupes (p>0,05). Cependant, une valeur p=0,06 montre une forte tendance, même si elle
n’est pas significative statistiquement (tableau 10).
L’hypothèse trois est vérifiée. Sur les figues 2 et 3, nous remarquons une diminution des
temps réalisés au cours des quatre essais, pour l’ensemble des groupes, toutes pathologies
confondues. Les résultats du T-test (tableau 11) confirment cette tendance, en révélant une
différence significative entre le meilleur temps obtenu au cours des quatre essais et celui du premier
essai (p<0,05).
L’hypothèse quatre est vérifiée. Sur la figure 4, nous observons que la disposition du nuage de
points semble prendre la forme d’une droite. Le test de Pearson (figure 5) montre qu’il existe une
corrélation entre le meilleur temps obtenu au cours des quatre essais et celui du premier essai. La
valeur r = 0,98 indique que 98% des variations de la variable T Vmax s'expliquent par les variations
de la variable T1. Le rapport entre ces deux variables se détermine par la formule : TVmax =
(0,92647*T1) – 1,655.
9.2.
Limites et perspectives
L’application sur le terrain de notre protocole a mis en évidence quelques limites non anticipées, en
relation avec le masseur-kinésithérapeute, le patient et la méthodologie du protocole.
18
Le masseur-kinésithérapeute au cours du test :
Après les quatre essais chronométrés, le patient effectue un essai sans cannes entre des barres
parallèles. Au cours de ce dernier essai, la qualité de la marche est évaluée par le masseurkinésithérapeute de façon subjective. La distinction des patients capables ou non de marcher sans
aides techniques est réalisée à partir de l’appréciation d’un thérapeute. Il serait intéressant de mettre
à disposition du professionnel de santé un outil d’évaluation validé des différents paramètres de
marche, afin de l’aider dans sa prise de décision.
Le sujet au cours du test :
La quantité d’informations lue par le praticien est peut être trop importante pour être assimilée
par le patient. Lors de l’essai d’échauffement, beaucoup de patients se sont trompés ou ont hésité.
La mémoire à court terme est limitée. Miller (1956) détermine que l’être humain est capable de
restituer au maximum sept informations (± 2) immédiatement après les avoir entendu.
Des modifications peuvent être proposées :
-
Modifier les consignes lues avant le test, en faisant des phrases plus concises pour
insister sur les informations importantes.
-
Laisser le patient lire les consignes et répondre ensuite à ses éventuelles questions.
-
Faire reformuler le patient après lui avoir lu les consignes pour s’assurer qu’elles ont été
comprises.
-
Effectuer une démonstration par le praticien avant le test.
Le test de 10m de marche à vitesse maximale semble mal adapté à la population visée. Nous
avons étudié des patients opérés d’une prothèse totale de genou (71,4 ± 12,97 ans) ou d’une
prothèse totale de hanche (74,4 ± 6,65 ans). Au cours du test, ils sont évalués sur un mode de
locomotion qu’ils ne maitrisent pas et à une intensité maximale. La vitesse maximale de marche est
très peu utilisée dans la vie de tous les jours.
Le test d’évaluation de la marche serait d’autant plus significatif, s’il était représentatif du type de
marche utilisé au quotidien par les personnes âgées.
Les résultats décroissants obtenus lors des quatre essais nous montrent la difficulté de mesurer
la vitesse maximale chez les personnes âgées. L’appréhension du patient reste un facteur limitant
pour marcher une vitesse maximale. En effet, pour obtenir de bons résultats au test de 10m de
marche à vitesse maximale, il faut une force musculaire et une technique de marche suffisante, mais
aussi une confiance en soi suffisante.
19
L’estime de soi peut être évaluée chez les patients à partir du questionnaire Physical SelfPerception Profile (PSPP) pour adultes de Fox & Corbin (1989), dont la version traduite en français
par Ninot et al., a été publiée et validée en 2000. Nous pourrons, au cours d’une autre étude, évaluer
la relation entre l’estime de soi et la capacité à marcher sans cannes. La mise en place de cette étude
à créer une émulation chez les patients. La réalisation d’un test commun à tous les patients a eu un
impact positif sur leur motivation et sur les relations qu’ils entretenaient entre eux.
Le protocole du test :
L’étude est réalisée sur 21 sujets : 15 patients opérés d’une PTG et 6 patients opérés d’une
PTH. En comparaison, l’étude de 2003 de Dauty et al. avait évalué 46 patients opérés d’une PTG.
Le nombre de sujets participant à notre étude est trop faible. Il ne nous permet pas de réaliser une
étude statistique similaire à celle de Dauty et al. (2003). La réalisation d’une courbe ROC,
permettant de déterminer des vitesses seuils de marche, nécessite un nombre important de valeurs
pour être exploitée. Il en est de même pour la comparaison des vitesses maximale de marche en
fonction du type de prothèse.
L’utilisation de plots pour matérialiser le parcours peut expliquer les erreurs commises par les
patients lors du test. Nous avons observé qu’ils symbolisaient pour de nombreux patients un point à
atteindre ou un point autour duquel il fallait faire demi-tour. Certains patients n’utilisent pas une
trajectoire droite pour effectuer le parcours, et/ou ralentissent à l’approche du plot pour réaliser un
demi-tour. Cependant, ces confusions n’ont pas de répercussions sur le temps réalisé au 10m de
marche à vitesse maximale, grâce à l’aménagement du parcours qui anticipe ce type d’erreurs.
La distance du test n’est peut être pas la plus adaptée à la population visée. Selon Graham et
al. (2008), les tests de 10m de marche sont utilisés principalement pour évaluer des patients en
neurologie. Le test le plus adapté pour les personnes âgées est le test de 6m de marche.
L’utilisation d’un chronomètre semble appropriée pour effectuer les mesures lors du test. Ce
dernier nécessite une mesure de temps d’une précision à la seconde prête. L’erreur de mesure
standard d’un test-retest est de 1,32s (Dauty et al. 2003).
En 2002, Dauty et al. déterminent que lorsque le protocole est standardisé, la reproductibilité des
mesures de la vitesse maximale de marche est excellente. Ils concluent que le test de 10 mètres de
marche mesure facilement et objectivement la vitesse maximale de marche d’un patient récemment
opéré d’une prothèse totale de genou. Les résultats nous montrent que les performances réalisées
sont décroissantes au cours des quatre essais. Il serait judicieux d’augmenter le nombre d’essais
jusqu’à ce que les résultats se stabilisent. Ainsi, nous serions sûrs d’avoir obtenu la vitesse
maximale du patient sur le parcours de 10m.
20
L’un des arguments en faveur du test de 10 mètres de marche était sa rapidité de mise en
place et d’exécution. Nous venons de constater qu’un minimum de quatre essais, précédés d’un
essai d’échauffement sont nécessaires pour obtenir la vitesse maximale réelle du patient. Cela
augmente considérablement la durée du test. L’étude de la corrélation entre la vitesse de marche
lors du premier essai et la vitesse de marche maximale, illustrée par la figure 4 est une solution
concrète apportée à ce problème. L’analyse statistique tend à montrer que la vitesse maximale est
estimable à partir de la vitesse de marche du premier essai, en utilisant la formule :
T Vmax = (0,92647*T1) – 1,655.
Cette formule est déterminée à partir d’un nuage de points qui regroupait les résultats du
GPTG et du GPTH. Afin d’améliorer l’estimation de T Vmax, il faudrait reproduire le graphique
avec une population plus importante et ayant subit la même intervention chirurgicale.
Les résultats, observés lors de notre étude sont à relativiser, même s’ils sont déterminés
significatifs lors de l’analyse statistique. Le nombre de sujets dans les échantillons est insuffisant
pour être représentatif d’une population. Les résultats illustrent principalement des tendances, qu’il
serait intéressantes de confirmer par une étude similaire à plus grande échelle. Dans notre étude,
l’importance des écarts types témoignent de la disparité des âges des sujets. Il est nécessaire de
cibler une tranche d’âge de la population lors de la constitution du groupe d’étude, pour faciliter la
comparaison inter-groupes.
Il faut bien distinguer le protocole de notre étude, de celui du test. Ce dernier pourrait être
utilisé à terme, pour faciliter la prise de décisions des thérapeutes quant au retrait ou non des
cannes. L’objectif est de déterminer si un patient est capable de marcher sans aides techniques en
toute sécurité, à partir de la vitesse maximale de marche qu’il obtient sur une distance de 10m. Le
protocole proposé dans cette étude est expérimental. Comme nous l’avons évoquée précédemment,
la vitesse maximale de marche peut être déterminée à partir de la vitesse de marche du premier
essai, en utilisant la formule T Vmax = (0,92647*T1) – 1,655.
Le test prendrait alors la forme suivante :
1 échauffement + 1 essais avec CA [R=1min]
Une étude complémentaire de celle de Dauty et al. (2003), reprenant le même protocole et
avec un échantillon de sujets plus important, permettrait d’affiner les seuils de vitesse maximale
(0.55m/s et 1,11m/s) de conservation et de retrait des canne.
21
Le protocole que nous proposons a pour but d’assister le masseur-kinésithérapeute dans sa
prise de décision de retrait des cannes, chez un patient opéré d’une PTG. C’est une aide mise à la
disposition du thérapeute, qui ne peut remplacer en aucun cas une analyse complète de la marche du
patient.
L’évaluation de la marche chez un patient se fait d’un point de vue global, en regroupant les
versants qualitatifs et quantitatif de l’activité. Dans son rapport de 2008, la Haute Autorité de Santé
donne plusieurs indicateurs fonctionnels de suivi d’une PTG : la marche, l’équilibre et les activités
supérieures de la marche (transferts et escaliers). Elle propose une analyse quantitative de la marche
en mesurant la vitesse de marche, le périmètre de marche et le test de 6 minutes de marche.
L’analyse qualitative est objectivée à partir d’un système Elite ou d’une plate-forme
dynamométrique. C’est l’évaluation de l’ensemble de ces paramètres qui permettra au masseur
kinésithérapeute de déterminer la capacité du patient à marcher sans cannes. Cette prise de décision
se fera à partir des caractéristiques physiques, psychologiques et sociales du patient. Elle peut
amener le masseur kinésithérapeute à consulter les autres professionnels de la santé.
22
10.Conclusion
L’objectif de cette étude est de savoir s’il existe une corrélation entre la vitesse maximale
obtenue lors d’un test de 10m de marche et la capacité à marcher sans cannes chez les patients
opérés d’une PTG ou d’une PTH. Nous avons pu partiellement répondre à cette problématique. Le
nombre restreint de sujets participants n’a pas permis de déterminer des seuils de vitesse de marche,
prédictifs de l’abandon des cannes pour marcher. Il en est de même pour la comparaison des
vitesses maximales en fonction du type de prothèse. Cependant, l’étude met en évidence que les
sujets capables de se déplacer sans cannes marchent significativement plus vite pour le GPTG
(p<0,05), mais pas pour le GPTH, même si une forte tendance est observable (p=0,06). De plus, elle
offre des perspectives de recherche sur l’estimation de la vitesse maximale de marche à partir d’un
seul essai. Les modifications apportées au protocole se sont avérées utiles lors de son application.
La passation des consignes nécessite d’être repensée. Une étude complémentaire plus longue et
comprenant plus de sujets serait souhaitable.
La réalisation de cette étude m’a permis de constater la difficulté de trouver une
problématique, de faire une revue de littérature et d’appliquer un protocole scientifique sur le
terrain. Les tests cliniques validés sont une aide précieuse à la disposition du masseur
kinésithérapeute, pour l’assister dans son expertise professionnelle. L’utilisation de tests validés fait
partie des nouvelles compétences d’un masseur-kinésithérapeute. Elle est cependant dépendante de
la qualité de la démarche de soin qui est faite en amont, avec l’élaboration du diagnostic
kinésithérapique.
Suite à l’obtention de mon diplôme d’état de masseur-kinésithérapeute, je travaillerai à
l’hôpital de La Musse d’Evreux, dans le service de traumatologie. Ce travail a été l’occasion
d’étudier de nombreux articles récents. Il m’a permis de me familiariser avec l’utilisation des bases
de données d’études scientifiques, ce qui me permettra d’actualiser mes connaissances tout au long
de ma carrière professionnelle.
23
11.Bibliographie
Articles :
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25
Annexe 1
26