PDF - Français - Transport Canada / Transports Canada

TRANSPORT DES MARCHANDISES DANGEREUSES
SPÉCIFICATIONS RELATIVES AU CONTENANT POUR LES CITERNES MOBILES
COMME L'EXIGE LE RÈGLEMENT SUR LE TRANSPORT DES MARCHANDISES DANGEREUSES, AUX PARAGRAPHES 8.7i) ET j)
SUPPLÉMENT AU RAPPORT DE SUIVI DANS LES 30 JOURS
SECTION 1 – RENSEIGNEMENTS DE RÉFÉRENCE POUR LE RAPPORT DE SUIVI DANS LES 30 JOURS
Numéro UN (ONU)
Appellation réglementaire du produit
Emplacement géographique de l'incident
Classe
Classe subsidiaire
Groupe d'emballage
Date (aaaa-mm-jj)
Type (déversement, fuite, incendie, explosion, rejet appréhendé)
SECTION 2 – SPÉCIFICATIONS RELATIVES AU CONTENANT
CITERNES MOBILES NORMALISÉES UN,
CITERNES MOBILES IM 101, IM 102, IMO
TYPES 1, 2, 5 ou 7
RENSEIGNEMENTS EXIGÉS
Marque d'identification de la citerne
EXEMPLE DE FORMULAIRE REMPLI
ABCD 123456 7
Type de citerne (cochez une case et indiquez
des détails)
IM :
IM : IM 101 ou 102, ou;
IMO de Type :
IMO : Type 1, 2, 5 ou 7, ou;
Citerne mobile normalisée :
IM: 101
Citerne mobile normalisée UN : T-code (T1 à
T23; T50 ou T75)
S'agit-il d'un contenant de citerne?
IMO Type: 1
T-
Citerne mobile normalisée : T1
Oui
Non
Pays d'agrément
Oui
Canada
Numéro d'agrément ou référence d'agrément de
la citerne
CAN /AB-XY-12345
Code ASME, section VIII,
division 1 ou EN 13455
Code de conception (appareil à pression)
S'il s'agit d'un contenant de la citerne, satisfait-il
l'essai de choc TC?
Oui
Non
Pression maximale de service admissible
(PMSA) (kPa ou bar)
Oui
1 bar
Pression d'essai (kPa ou bar)
1.5 bar
Échelle de température de la citerne (°C) (s'il y
a lieu)
-40°C à +30°C
Masse brute maximale admissible (MBMA) (kg)
32 000 kg
Dernier essai périodique effectué
2.5 ans
Type d'essai (2,5 ans ou 5 ans)
Date de l'essai (aaaa-mm)
1999-01
Pression d'essai
1.5 bar
Témoin
ABC
Installation
XYZ
Emplacement de l'installation
ABCD, ONT., Canada
Fabricant de la citerne
Citernes ABCD
Emplacement de l'installation de fabrication
XYZ, ONT., Canada
Date de fabrication (aaaa-mm)
1999-01
Numéro de permis TC (s'il y a lieu)
TC SU-0000
Numéro d'exemption DOT ou numéro de permis
spécial DOT (s'il y a lieu)
16-0098F (1611-01)
Page 1 de 2
S'il vous plaît envoyez le formulaire dûment rempli à [email protected]
DOT E-0000
DOT SP-0000
SECTION 3 – DESCRIPTION DE LA DÉFAILLANCE OU DE L'ENDOMMAGEMENT DU CONTENANT
Quantité estimée des matières dangereuses qui sont rejetées (kg ou L)
Le rejet est-il survenu à la suite d'une défaillance de la citerne?
Oui
Non
Dans le cas d'une défaillance de la citerne, indiquez l'emplacement exact sure la citerne de la défaillance
Indiquez le type de défaillance de la citerne
Rupture
Corrosion
Fissure
Revêtement ou doublure
Éclatement
Mécanique
Autre (précisez) :
S.O.
Le rejet est-il survenu à la suite d'une défaillance du matériel d'entretien?
Oui
Non
Dans le cas d'une défaillance du matériel d'entretien, indiquez la composante (valve, dispositif de décharge de pression, dispositif de jaugeage, etc.), ayant
causé la défaillance
Indiquez le type de défaillance du matériel d'entretien
Joints d'étanchéité
Joint toriques
Corrosion
Mécanique
Autres composantes d'étanchéité (précisez) :
Autre (précisez) :
S.O.
S'il y a lieu, le conteneur-citerne a-t-il été endommagé?
Oui
Non
Dans le cas de dommages au châssis du conteneur-citerne, indiquez l'emplacement exact des dommages
Indiquez le type de dommages au châssis
Rupture
Corrosion
Fissure
Mécanique
Autre (précisez) :
S.O.
SECTION 4 – PERSONNE AYANT REMPLI LE FORMULAIRE
Nom
Titre
Entreprise
Téléphone (999-999-9999)
Courriel
Adresse
Ville
Province/Territoire
Code Postale (Z9Z 9Z9)
J'ATTESTE QU'À ma connaissance, l'information fournie dans le présent formulaire est exacte.
Signature
16-0098F (1611-01)
Page 2 de 2
S'il vous plaît envoyez le formulaire dûment rempli à [email protected]
Date (aaaa-mm-jj)