ACADEMIE DE RENNES

DECLARATION OBLIGATOIRE POUR
LE MAINTIEN DU SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT
POUR LES ENFANTS SCOLARISES AU DELA DE 16 ANS
ET ATTEIGNANT 16 ANS AU COURS DE L’ANNEE SCOLAIRE 2015/2016
DOSSIER A RETOURNER PAR VOIE POSTALE
DIRECTION DES SERVICES DEPARTEMENTAUX DE L’EDUCATION NATIONALE D’ILLE ET VILAINE (DSDEN)
Service DIV 1 B
CS 50605
35706 RENNES cedex 7
Dossier suivi par : Kévin SAK

IDENTIFICATION de l’AGENT REMUNERE :
Nom d’usage:…………………………………………
Nom de famille (patronymique) :…………..…………… Prénom : …………………….. N° INSEE : ………………………………...
GRADE :………………………………………………………
Etablissement d’affectation :…………………………………
ADRESSE PERSONNELLE:……………………………………………………COMMUNE :………………………CODE POSTAL :..…………
NUMEROS DE TELEPHONE : ………………………………………//………………………………………………………………..
SITUATION DE FAMILLE
* si vous vivez en couple :
* si vous vivez seul(e) :

 marié(e) depuis le :……………………………………..
 vie maritale depuis le : …………………………………
 pacs depuis le : …………………………………………
 célibataire
 séparé(e) de fait depuis le : ……………………………
(de votre conjoint ou concubin)
 veuf (ve)
 séparé(e) légalement
 divorcé(e)
ENFANTS A CHARGE :
NOM – Prénom
Date de
naissance
Lien juridique (1)
(Légitime, naturel, adopté,
enfant du conjoint,
recueilli, sous tutelle)
Situation
(scolaire,
apprenti…)
Vit-il avec vous ?
OUI
NON (3)
Perçoit-il une aide
au logement ? (2)
OUI
NON
(1) légitime : enfant né de parents mariés - naturel : enfant né de parents non mariés.
(2) fournir attestation CAF avec date de mise en paiement.
(3) fournir attestation CAF (allocations)

DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e)……………………………...………, certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur ce document sont exacts.
Je m’engage à signaler tout changement de situation modifiant cette déclaration.
La loi rend passible d’amende quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L554.1 du code de la Sécurité Sociale).
A…………………………………., le…………………………signature obligatoire :
IMPORTANT :
PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR :

Contrat d’apprentissage, de formation professionnelle, de qualification,

certificat de scolarité uniquement pour les enfants de 16 ans ou plus ou à défaut attestation sur l’honneur
selon laquelle l’enfant non scolarisé ne perçoit pas un revenu supérieur à 55 % du SMIC pour un mois

Si changement de situation : Copie INTEGRALE du jugement de divorce, de séparation de corps ou d’ordonnance de non-conciliation
précisant à quel conjoint est confiée la garde de(s) enfant(s), ainsi que toutes conventions auxquelles se réfèrent ces documents.

SITUATION DE L’AUTRE PARENT
NOM :…………………………………..
 SANS ACTIVITE :
 n’a jamais travaillé
Prénom :…………………………………..
 inscrit à POLE EMPLOI
 a cessé de travailler depuis le : ………………………………….
 EN ACTIVITE dans le secteur PRIVE :
Depuis le : …………………………………………………………
Profession exercée: ………………………………………………………………………………………………………………….
Nom et adresse de l’employeur : …………………………………………………………………………………………………
Percevez-vous un avantage familial ?
 oui
 non
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

EN ACTIVITE dans le secteur PUBLIC ou ASSIMILE : remplir les 2 cadres suivants :
DECLARATION OBLIGATOIRE en vue du CHOIX du BENEFICIAIRE
du SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT
Dans un couple de fonctionnaires ou d’agents publics, le bénéficiaire du supplément familial de traitement est désigné d’un commun accord (décret n° 99-491 du 10
juin 1999)
CE CHOIX NE PEUT ETRE MODIFIE AU COURS DES 12 MOIS QUI SUIVENT, (sauf en cas de changement de situation familiale)
Monsieur, Madame
NOM :..………..……………………………………. Prénom : ……………………….……………………. …
GRADE : ……………………………………………………ou
FONCTION : …………………………………………………………
Est désigné(e) pour percevoir le supplément familial de traitement.
A……………………………….., le……………………………
Signature
Monsieur
Madame
ATTESTATION A COMPLETER PAR LE SERVICE GESTIONNAIRE du TRAITEMENT
DU CONJOINT (ou EX ) salarié
 Administration d’Etat ou Territoriale
dans le secteur public ou assimilé
 Organisme public ou financé sur fonds publics
au sens de l’article 1er du décret-loi du 29/10/1936
 Autre :
Précisez : ………………………………………………………………
JE SOUSSIGNE (nom, qualité) …………………………………………………………………………………………………………
certifie que M. – Mme…………………………………………………………………….. employé(e) dans mes services,
 perçoit depuis le : ……………………………………………………………………
• le supplément familial de traitement (indice nouveau majoré : ………………)
• un sursalaire «à caractère familial» mensuel de : …………………………. euros
 ne perçoit pas de supplément familial de traitement ou de sursalaire «à caractère familial»
 n’a pas un statut lui permettant de recevoir le supplément familial de traitement
 a cessé de percevoir cet avantage depuis le :…………………………………………….
Fait à ………………………………., le …………………………
Cachet de l’employeur
Signature
Toute déclaration erronée entraînera la suspension du SFT et le reversement des sommes indûment perçues.